Papir falt ut av faksmaskinen – pasient ble feilmedisinert

Sommeren 2021 skjedde det en svikt i Vestfold og Telemark fylke.

Da noen papirer skulle fakses fra et legekontor til et apotek, ble ett ark borte i prosessen.

Arket inneholdt viktig informasjonen om hvor mye medisiner en pasient skulle ta til enhver tid.

Svikten skulle få alvorlige følger for pasienten, viser dokumenter TV 2 har fått innsyn i.

Utbredt bruk

Trodde du faks hørte fortiden til? Det gjelder ikke på norske legekontorer.

Leger bruker hovedsakelig elektronisk resept når de skriver ut medisin. Unntaket er for ferdigdosert medisin, såkalt multidose, som er en rull med medisiner pakket i poser.

Omtrent 70.000 fastlegepasienter i Norge får medisinen sin ved hjelp av multidose. Mesteparten av denne praksisen skjer fortsatt på en svært tradisjonell måte:

En lege signerer et ordinasjonskort, som er en oversikt over medisinen pasienter skal ha til enhver tid. Kortet fakses deretter over til et apotek, som pakker medisinen i riktig porsjoner.

Vanligvis leverer hjemmetjenesten ut multidose til pasienter for 14 dager av gangen.

Kun innført hos 4000

Det foregår nå en omfattende prosess for å innføre elektronisk multidose i stedet for papirbasert som sendes via post eller faks.

– Målet er å øke pasientsikkerheten og oppnå høyere effektivitet og kontroll hos aktørene, sier Hilde Lyngstad, avdelingsdirektør i Norsk helsenett.

Men prosessen har tatt tid. Per 31. desember er det kun 4000 av 70.000 pasienter som har elektronisk multidose. Resterende er fortsatt papirbasert.

Innføringstakten er avhengig av at fastlegenes pasientjournalløsning er tilpasset elektronisk multidose. Per i dag er det kun tre av syv pasientjournalløsninger som kan tilby elektronisk multidose.

– Målet er at 80 prosent av fastlegene skal ha tilgang til eller tatt i bruk e-multidose innen utgangen av 2024, sier Lyngstad.

«Svært alvorlig»

Pasienten i Vestfold og Telemark ble feilmedisinert som følge av at ett papir forsvant i overføringen per faks fra fastlege til apotek.

Pårørende valgte å klage saken inn til Statsforvalteren i Vestfold og Telemark.

«Dette er en svært alvorlig hendelse som helsetjenesten må stå til ansvar for», står det i klagen.

Ifølge vedkommende var medisinen livsviktig, og det var derfor bare flaks at pasienten overlevde.

TV 2 har forsøkt å komme i kontakt med personen som klagde saken inn til Statsforvalteren, men har ikke lyktes.

I sitt svar skriver Statsforvalteren at årsaken til feilmedisineringen trolig skyldes at ett av arkene som skulle fakses falt ut av maskinen, enten ved forsendelse eller mottak.

At pasienten fikk feil medisiner ble ikke oppdaget av helsetjenesten, men av pårørende etter noe tid.

Advarer mot risiko for svikt

Statsforvalteren besluttet å sende et brev til Helsedirektoratet og Statens legemiddelverk, hvor de advarer mot at faks fortsatt er i bruk for multidose.

«Vi oversender informasjon om at faks fortsatt er i bruk, trolig mange steder, for multidose. Dette fordi vi ser at det kan gi økt risiko for svikt, og med det for pasientsikkerheten».

– Vi valgte å orientere dem om hendelsen slik at de skulle kunne treffe eventuelle nødvendige tiltak da vi så at bruk av faks kan gi økt risiko for svikt, skriver Mats Foshaug, assisterende fylkeslege i Statsforvalteren i Vestfold og Telemark, i en epost til TV 2.

– Helt utrolig

– Det høres utrolig ut, men faks brukes fortsatt i helsetjenesten, sier leder Lill Sverresdatter Larsen i Norsk sykepleierforbund.

Og det skjer ikke bare på fastlegekontoret, men også som kommunikasjon om pasientopplysninger mellom en del sykehus og tjenestenivåer, ifølge Sverresdatter Larsen.

– Det er utrolig at vi ikke har kommet så langt at vi har en trygg måte å kommunisere elektronisk på. Faks er både gammeldags og kan medføre brudd på informasjonssikkerheten, sier hun.

Utrullingen går for treigt

Ifølge (NSF) har bare 100 av 365 kommuner tatt i bruk velferdsteknologi så langt.

– Det er for dårlig. Mye av velferdsteknologien gagner pasientene, og det er synd at så mange som kunne hatt bedre tjenester aldri får tilbudet om det, sier Sverresdatter Larsen.

Selv om maskiner aldri kan erstatte mennesker, mener hun den kan bidra til å gi folk nødvendige helsetjenester på en mer effektivt, sikrere og tryggere måte.

– Dermed minker sjansen for at helsepersonell sliter seg ut, og kan konsentrere seg om andre oppgaver som krever deres kompetanse. Det er smart når vi har en situasjon med stor mangel på både helsefagarbeidere, sykepleiere og vernepleiere i kommunene, sier hun.

Å implementere velferdsteknologi i helsetjenesten, mener hun lokalpolitikerne må prioritere.