Moren ble forgiftet på sykehjemmet – så skjer feilen igjen

Mellom bøker og gamle ark ligger en rød perm full av gamle dokumenter.

Bent Abrahamsen hadde håpet at permen skulle få ligge urørt på loftet, men nå har han igjen blitt nødt til å hente den frem.

– Det er som å åpne gamle sår, sier Abrahamsen til TV 2.

Selv om det har gått åtte år husker han fortsatt det som skjedde på sykehuset. Morens hjelpeløse blikk og enorme smerter har brent seg fast i hukommelsen.

– Det er helt forferdelig å se hvordan sånne medikamenter kan ødelegge et menneske, sier Abrahamsen.

Uhyggelige likheter

TV 2 fortalte søndag om Tove Skari som døde på Radiumhospitalet i sommer etter å ha fått en alt for høy dose av det potente legemidlet Metotreksat.

Den sterke medisinen skal aldri gis mer enn en gang i uken, men Skari fikk ved en feil sin ukentlige dose hver dag, i seks dager.

Historien vekker sterke følelser hos Bent Abrahamsen. Det som skjedde med 85 år gamle Tove Skari er uhyggelig likt det som skjedde med hans egen mor i 2014.

Samme legemiddel. Samme antall dager før feilen ble oppdaget. Samme smertefulle død.

– Jeg skjønner ikke hvordan man kan la dette skje igjen og igjen, sier Abrahamsen.

Telefonsamtalen som endret alt

Moren Ragnhild Synnøve Abrahamsen begynte på Metotreksat etter å ha fått diagnosen leddgikt.

Etter å ha tatt en pause fra medisinen høsten 2014, ble det bestemt at Abrahamsen skulle starte opp igjen.

Ifølge dokumenter TV 2 har fått innsyn i, gir sykehuslegen en muntlig beskjed til sykehjemmet om at Abrahamsen skal ta Metotreksat en gang i uken.

Men sykehjemmet misforstår beskjeden og skriver ned at Abrahamsen skal ha medisinen hver dag.

– Det er uforståelig at en sånn beskjed bare blir gitt muntlig. Det er rutinesvikt. Systemsvikt. Det er slurvete håndtert, rett og slett, sier sønnen Bent Abrahamsen.

– Brant opp innvendig

Moren ble raskt dårligere og etter seks dager ble hun sendt tilbake til sykehuset. 76-åringen hadde da kraftig utslett, feber, diare og store blemmer og sår i munnen og svelget.

– Det var som at hun brant opp innvendig. Hun klarte ikke spise, ikke puste. Hun lå bare der og ventet på å dø, sier sønnen.

Selv om sykehuset raskt oppdaget hva som var årsaken til de store plagene, var det allerede for sent. Etter ti dager på intensivavdelingen døde Ragnhild Synnøve Abrahamsen.

– Jeg klarer nesten ikke beskrive hva jeg følte da. Sinne. Hjelpeløshet. Fortvilelse, sier Bent Abrahamsen.

Har innført tiltak

Fortvilelsen har bare blitt større i årene etter dødsfallet. For dette ble verken første eller siste gang noen døde av en overdose med dette legemiddelet.

– Jeg lurer på når det skal stoppe. Det kan ikke fortsette sånn, sier Abrahamsen.

Helsetilsynet konkluderte med at både kommunen og sykehuset hadde brutt plikten til forsvarlig helsehjelp. Tønsberg kommune skriver til TV 2 at de har innført en rekke tiltak etter hendelsen i 2014.

– Dette er en veldig trist hendelse som vi har tatt på ytterste alvor. Den viser viktigheten av gode rutiner og kommunikasjon, sier Mette Vikan Andersen, kommunalsjef for Mestring og Helse.

Også Sykehuset i Vestfold sier de har tatt tak i sine feil.

– Feildosering av Metotreksat kan få svært alvorlige konsekvenser, og hendelsen vi hadde i 2014 førte til en grundig gjennomgang av alle forhold knyttet til dette legemiddelet hos oss, skriver fagdirektør ved sykehuset, Jon Anders Takvam, i en e-post til TV 2.

– Ingen skal dø av feilmedisinering

Anne Gerd Granås er professor ved Universitetet i Oslo, og har forsket på feilmedisineringer ved norske sykehus.

Hun mener det er systemet, og ikke enkeltpersoner som er årsaken til at feil begås i helsesektoren.

– Jeg savner en nullvisjon, at ingen skal dø av feilmedisinering i helsesektoren. Men i dag virker det helt som en utopi, sier Granås.

Hun mener at når flere feil skjer flere ganger, er det et tegn på at man ikke har tatt lærdom tidligere.

– Jeg er spesielt opptatt av at de fleste feilene skjer når pasienten beveger seg fra hjemmet til sykehuset eller fra sykehuset til sykehjem. Akkurat den overgangen med tilgang til kritisk legemiddelinformasjon er superviktig å på plass, sier professoren.

Granås sammenligner det å være pasient i helsesektoren med å sette seg på et fly fra Oslo til Bergen.

– Man regner med at de har vært gjennom sjekklisten og fylt bensin, og sørger for at vi kommer trygt frem.

Prosessor mener man bør kunne forvente det samme av helsesektoren, og forslår at man tar inspirasjon fra andre bransjer, som for eksempel transportbransjen.

– En liten oppgang

Divisjonsdirektør i Helsedirektoratet, Johan Torgersen, anerkjenner at legemiddelfeil ved norske sykehus er et kjent problem.

– Vi har visst over flere år at legemiddelfeil dessverre er en av de hyppigste, om ikke den aller hyppigste, feilen på norske sykehus, sier Torgersen til TV 2.

Han forklarer at de har jobbet systematisk i mange år med å få ned antall legemiddelrelaterte feil, og pilene har pekt nedover en stund.

– Dessverre har vi sett en liten oppgang de siste årene, og vi vet ikke helt hvorfor.

Divisjonsdirektøren peker på at det er viktig å ha gode IKT-løsninger på plass for denne type problemstillinger.

– Man skulle jo ønske at man var flinkere til å lære av sine feil, og spesielt når det skjer gjentatte ganger, sier han.

Torgersen kan ikke svare på når bedre tekniske løsninger vil være tilgjengelig for helsesektoren. Han viser til Nasjonal e-helsestrategi for helse- og omsorgssektoren som ledes av Direktoratet for e-helse.

– Det finnes informasjon i journalsystemet på sykehus, hos fastlege, det er ulike systemer på omsorgshjem og sykehjem. Og all denne informasjonen henger ikke i hop enda, sier Torgersen.

Vil ha nullvisjon for drepte pasienter

Etter at Ragnhild Skari mistet moren Tove i sommer, har hun brukt mye tid på å lese seg opp på legemiddelet. Hun er sjokkert over at helsevesenet ikke har lært av sine egne feil.

– Det er kjempeskremmende at dette har skjedd før. Det føles så unødvendig at andre har opplevd akkurat det samme helvete som oss, sier Skari.

Nå etterlyser både Skari og Abrahamsen bedre systemer som kan forhindre fatale feil.

– Vi har nullvisjon om drepte i trafikken, vi må ha en nullvisjon om å drepe pasienter også, sier Abrahamsen.