Aner ikke hvor mange som dør av feilmedisinering

De 21 personene har alle dødd av legemiddelrelaterte feil på norske sykehus.

Et sted de trodde var trygt, endte i stedet opp med å ta livet av dem.

Det viser en større kartlegging TV 2 har gjort av alle landets sykehus.

En av de 21 som har mistet livet var 85 år gamle Tove. Hun døde i fjor sommer etter å ha fått en medisin hun skulle fått én gang i uka, hver dag i seks dager.

– Hun fortjente ikke å ha to uker med det smertehelvetet og de plagene hun hadde. Det fortjente hun absolutt ikke, fortalte datteren Ragnhild Skari.

– Toppen av isfjellet

13 av 19 sykehus har svart på spørsmålet om hvor mange som har dødd som følger av feilmedisinering og andre legemiddelrelaterte feil.

Sykehusene vi ikke har tall fra, har enten oppgitt at de ikke har oversikt, eller ikke hatt kapasitet til å kvalitetssikre tallene.

Det finnes i dag ingen nasjonal oversikt over uønskede hendelser på norske sykehus. Denne ordningen ble lagt ned i 2019.

Da hadde den bare vært operativ i syv år.

Det er derfor i teorien umulig å vite hvor mange reelle hendelser det faktisk er snakk om.

Forsker i samfunnsfarmasi ved UiO, Anne-Gerd Granås, sier det er grunn til å frykte store mørketall.

– Det er generelt en underrapportering på avvik. Så dette er bare toppen av isfjellet.

– Kjempeviktig

Det er registrert flest dødsfall de siste fire årene ved sykehuset i Vestre Viken, med totalt syv dødsfall.

– Det er kjempeviktig at tallene kommer på bordet, at vi går inn og lærer av de hendelsene som fører til dødsfall og prøver tette de hullene som er i systemet, slik at det ikke skal skje igjen. Et dødsfall er et for mye, sier Granås.

Bare i fjor var det tre personer som døde ved Oslo universitetssykehus. Sykehuset understreker samtidig at ikke alle tilfellene skyldes feilmedisinering på sykehuset.

– Hendelser som oppdages og registreres av våre ansatte har noen ganger skjedd utenfor sykehuset, og kan da gjelde forhold ved andre sykehus, kommunehelsetjeneste eller andre eksterne institusjoner, sier Sølvi Andersen, direktør for kvalitet, pasientsikkerhet og samhandling.

OUS skriver at de har stort fokus på å bedre pasientsikkerheten.

Over 39.000 hendelser

TV 2 har også spurt sykehusene om hvor mange av de uønskede pasienthendelsene med legemidler som fikk betydelig konsekvens for pasienten.

Med det menes skade som krever betydelig økt utrednings- eller behandlingsintensitet, varig funksjonstap eller lidelse.

Her har 17 av 19 sykehus oppgitt sine tall.

Fra 2019 og frem til 2022 har det vært 320 hendelser ved norske sykehus som har endt med betydelig konsekvens for pasienten.

TV 2 har ikke detaljert informasjon om hva som skjedde i disse hendelsene.

Samlet sett er det registrert over 39.068 uønskede hendelser med legemidler involvert på sykehusene.

– Store konsekvenser

Granås er tydelig på at det ikke er mulig å sammenligne sykehusene, og at det dermed ikke er noen som skiller seg ut i negativ forstand.

– Et høyt tall kan også være et godt tall, for det viser at man har en god meldekultur. Et lavt tall betyr heller ikke at det er veldig få hendelser.

Pasient- og brukerombud i Oslo og Viken, Anna Ryymin, sier til TV 2 at det alltid vil oppstå feil, så lenge mennesker er involvert.

– Riktig medisinering er viktig for pasientsikkerheten, og feilmedisinering kan få store konsekvenser for den pasienten det gjelder. Vi er opptatt av at sykehusene må jobbe målrettet på systemnivå for å få ned antallet feilmedisineringer, sier hun.

Må lære av feil

Ryymin sier at høyt arbeidspress, lange vakter og overtid kan øke risikoen.

– Det er da særlig viktig med fokus på gode systemer, og rutiner som kan minimere risikoen for feil. Det vil også være viktig at det er utarbeidet gode avvikssystemer og en god meldekultur, slik at man kan lære av de gangene det dessverre skjer feil.

– Det skal ikke skje

Statssekretær i helse- og omsorgsdepartementet Ole Henrik Krat Bjørkholt sier til TV 2 at det er høyst beklagelig at 21 personer har dødd, som følger av feil gjort på norske sykehus.

– Det skal ikke skje. Et dødsfall, er et dødsfall for mye. Men det er millioner av mennesker som behandles med legemidler, og når mennesker er involvert, så vil feil skje, sier Krat Bjørkholt.

– Men skal man da akseptere at 21 mennesker dør som følger av feil som blir gjort?

– Målsettingen må være at ingen mennesker dør på grunn av feilbehandling. Men det viktigste er at vi har systemer som fanger opp feilene, og at vi ikke har systemer som gjør at man har økt risiko for feil, sier statssekretæren.