Tvillingene Mina og Mille (16) ble sendt til barnevernsinstitusjoner mot alles advarsler.
TV 2 kan nå avsløre en serie ukjente varsler om jentenes helse.
«…ingen av ungdommene tatt til seg næring. Kun noe drikke.
Dette er nå 13 dager siden».
Alle fagmiljøene advarte – Mina og Mille (16) døde
Mina og Mille led av alvorlige spiseforstyrrelser, men ble skrevet ut av psykiatrien og plassert på barnevernsinstitusjoner. Dette til tross for en serie advarsler om at en slik plassering kunne få fatale konsekvenser for tvillingene.
Det er 10. februar 2021. To uker har gått siden tvillingene Mina og Mille ble skrevet ut av sykehuset der de har vært behandlet for alvorlige spiseforstyrrelser i fire måneder. De blir skrevet ut og overført til en barnevernsinstitusjon.
Alvorlige spiseforstyrrelser regnes som den mest dødelige sykdommen i psykiatrien.
Svært mange advarte mot at jentene skulle skrives ut fra Åsebråten barne- og ungdomspsykiatriske klinikk i Fredrikstad.
Både barnevernet, Bufetat og lederen av kontrollkommisjonen i psykiatrien frarådet sterkt at Mille og Mina skulle ut av psykiatrien og plasseres på barnevernsinstitusjon.
Advarte gjorde også to av barnevernsinstitusjonene selv.
Samtlige mente utskriving til slike institusjoner ikke var forsvarlig, altså i strid med loven.
Mamma Kirsti Skogsholm protesterte også på at jentene hennes måtte ut fra Åsebråten.
– Jeg fryktet de kunne dø hvis de ble sendt til barnevernsinstitusjoner, sier mamma Kirsti.
Likevel ble Mina og Mille utskrevet fra sykehuset, og overført til en barnevernsinstitusjon, viser TV 2s gjennomgang av saken.
Institusjonen Mina og Milla ble sendt til i januar 2021 lå midt i et vanlig boligfelt i Østfold.
De ansatte der forsøkte å få jentene til å spise noe, uten hell.
Etter rundt to uker ser en rådgiver på barnevernsinstitusjonen at Mille og Mina er blitt så svake at de ikke klarer å bevege seg stort. Vedkommende slår alarm om tvillingjentenes helsesituasjon. De tar ikke til seg næring og barnevernsinstitusjonen klarer ikke håndtere situasjonen alene.
Saksbehandleren i Bufetat, som mottar bekymringsmeldingen, setter seg umiddelbart ned og skriver en hastemail til en av lederne i Bufetat.
«Referat fra møtet vil bli skrevet i løpet av dagen, men vi er så vidt bekymret at jeg velger å gi deg en kort statusoppdatering allerede nå», skriver saksbehandleren i mailen, som TV 2 har fått tilgang til.
«Siden utskriving fra Åsebråten har ingen av ungdommene tatt til seg næring. Kun noe drikke. Dette er nå 13 dager siden».
Veingen viste at en av jentene i løpet av perioden hadde gått ned hele 6,7 kilo, viser et dokument TV 2 har tilgang til.
I løpet av disse 13 dagene har de ansatte på barnevernsinstitusjonen hatt daglig kontakt med både sykehuset, psykiatrien og legevakten, men dette har ikke har hjulpet, forteller rådgiveren.
Jentene er blitt så svake at de «ikke orker å bevege seg mye, så det begrenser jo også f.eks.rømming», varsler rådgiveren.
«Tiltaket er tydelige på at hjelpen ungdommene trenger ligger utenfor deres kompetanse og at de ikke får tilgang på nødvendig bistand. De klarer ikke dette alene. De er alvorlig redde for jentenes liv og helse».
Saksbehandler avslutter notatet med at Statsforvalteren «er godt kjent med saken»:
«Både foresatte og samtlige berørte instanser har varslet dem. Største problemet her er at saksbehandling tar tid, og de som er nært på ungdommene er usikre på hvor mye tid de har.»
Jentenes mor, Kirsti Skogsholm, kjente ikke til varselet i mailen før TV 2 leser det opp for henne.
– Jeg finner nesten ikke ord. Hvorfor ble det ikke grepet inn overfor to jenter som var i ferd med å pine seg selv til døde, sier mamma om innholdet i notatet.
Natt til 8. januar 2023 ble tvillingjentene Mina Alexandra og Mille Andrea Hjalmarsen (16) funnet døde i en bolig i Spydeberg, trolig som følge av overdose med heroin.
Jentene ble plassert på til sammen 12 ulike barnevernsinstitusjoner. To av disse mens de var på Åsebråten og 10 etter oppholdet i psykiatrien, viser TV 2s gjennomgang av saken.
Alle i fagmiljøet advarte mot at jentene skulle plasseres her. Da de ble funnet døde, hadde de rømt fra den siste institusjonen de var på.
Hvordan havnet Mille og Mina så alvorlig underernærte og syke på en barnevernsinstitusjon - til tross for at så mange advarte mot å skrive dem ut fra sykehus og sende dem dit?
Slo alarm
TV 2 har med tillatelse fra foreldrene gjennomgått store mengder dokumenter i saken. Undersøkelsen viser at en rekke instanser slo alarm om to sårbare og alvorlig syke tenåringsjenter som ikke fikk den hjelpen de trengte.
De hadde utviklet alvorlige spiseforstyrrelser, noe mor oppdaget da jentene var 13 år. Barna ble sykere og sykere og innlagt på Åsebråten. Da var de nettopp fylt 14 år.
Da det ble bestemt at de skulle skrives ut i januar 2021, var det mange som protesterte mot utskrivning.
Mina og Mille hadde vært der i fire måneder og gått nok opp i vekt etter normene for behandling av spiseforstyrrelser.
Ifølge dokumentene vurderte Åsebråten utskriving fra døgnbehandling og overføring til poliklinisk behandling som forsvarlig. Begrunnelsen var at jentene hadde fått behandling for sin spiseforstyrrelse:
«Var somatisk stabil innenfor målvektsområdet og stabilisert ernæringsmessig siste uke før utskrivelsen», heter det i konklusjonen.
Fryktet stupet
Tvillingens mor derimot, var redd de kom til å dø.
TV 2 har allerede fortalt at barnevernet ble involvert fordi barna ble for syke og utagerende til å bo hjemme. Det var ingen bekymring for omsorgen mamma Kirsti og pappa Kim ga jentene sine, har barnevernet uttalt.
Kirsti var bekymret for de to jentene sine og klaget på utskrivingen til Statsforvalteren. Hennes klage på uforsvarlig helsebehandling ble sendt inn seks dager før jentene ble utskrevet fra Åsebråten, 28. januar 2021.
Fordi Åsebråten hadde stengt i helgene, hadde jentene allerede vært på barnevernsinstitusjoner fra fredag til mandag. Det gikk svært dårlig og mor var svært bekymret.
– Jentene var så sjuke på det tidspunktet. Vi hadde mange helger med masse kaos og selvmordsforsøk. Jeg var redd for at de ville bli sendt utfor et stup som ville ende med at de døde, forteller mor.
Hun ringte også til Statsforvalteren og ba om en rask avgjørelse på sin klage, ifølge dokumenter. Kirsti Skogsholm fikk beskjed om at klagen vil bli behandlet så raskt som mulig.
«Hun uttrykte at hun forsto dette, men at hun var svært redd for at begge barna ville være døde på grunn av ernæringsmangel innen klagebehandlingsprosessen er over», står det i et internt notat fra Statsforvalteren.
På dette tidspunktet visste ikke Kirsti at også lederen for kontrollkommisjonen for psykisk helsevern for Østfold personlig skulle engasjere seg i saken.
Kommisjonen skal sikre at pasientenes rettigheter blir ivaretatt.
Full støtte
Kommisjonsleder Torgeir Røinås Pedersen ringte personlig til Statsforvalteren, 12. februar 2021.
Han hadde selv mottatt en bekymringsmelding om jentene fra behandlere hos Åsebråten barne- og ungdomspsykiatriske klinikk.
Behandlerne uttrykte bekymring for begge jentene. De mente det ikke ville være forsvarlig å sende tvillingene til det som «i realiteten kun var et tilbud om opphold i barnevernsinstitusjon”.
De mente det «klart var behov for langtidsopphold ved døgninstitusjon». I referatet fra telefonsamtalen går det tydelig frem at Røinås Pedersen ga dem full støtte.
I referatet står det videre at Pedersen uttrykte følgende: I sine åtte år som leder i kontrollkommisjonen var dette den mest krevende saken han hadde vært borti.
– Det var flere omstendigheter som gjorde saken veldig spesiell. De synes å profittere godt på den oppfølgingen de fikk på Åsebråten i forhold til når de ikke var der, sier Røinås Pedersen i et intervju med TV 2.
Da han så på TV at to jenter var funnet døde i Spydeberg, reagerte han sterkt.
– Jeg skjønte umiddelbart hvilke jenter dette gjaldt, forteller lederen for kontrollkommisjonen til TV 2. Det er forferdelig. Det er en tragedie uten sidestykke. Og jeg føler voldsomt med foresatte her, sier Røinås Pedersen.
TV 2s gjennomgang viser at også barnevernet i Indre Østfold og Bufetat ga klar beskjed til Statsforvalteren i Oslo og Viken om at det ikke ville være forsvarlig å sende barna til barneverninstitusjoner.
Fagmiljøene mente jentene var så syke at de trengte døgnplass i psykiatrien. De understreker at jentenes særlige behov for forsvarlig behandling av spiseforstyrrelsene ikke kunne ivaretas på barnevernsinstitusjonene.
Bufetat skriver om Mille:
– En gjennomføring av hennes institusjonsopphold vil etter vår vurdering ikke kunne foregå på en forsvarlig måte i tråd med regelverket.
De ba derfor Statsforvalteren vurdere bistandsplikten de har i slike saker.
Det innebærer at Bufetat har ansvar for å finne forsvarlige tiltak når barn skal plasseres på institusjon. Statsforvalteren besluttet at de hadde slik bistandsplikt overfor Mille og Mina.
– Var forsvarlig
Jentene ble dermed skrevet ut og plassert på institusjon - stikk i strid med alle advarsler.
– I denne saken var svaret fra Statsforvalteren helt klart. De avgjorde at vi hadde bistandsplikt, uavhengig av om jentene fikk helsehjelp eller ikke. Ut fra dette kunne vi ikke avvise henvisningen om institusjonsplassering, skriver regiondirektør Ingrid Pelin Berg i Bufetat region øst til TV 2.
Hele svaret fra Bufetat kan du lese lenger ned i saken.
Åsebråten barne- og ungdomspsykiatriske klinikk i Fredrikstad mente det ville være forsvarlig å avslutte døgnbehandlingen og gå over til samtaleterapi hos BUP.
– Jentene fikk hjelp til å spise seg opp i vekt. Men ikke noe annet. Det var ingen terapi, forteller Kirsti Skogsholm.
Sykehuset Østfold skriver i et tilsvar til TV 2:
– På utskrivningstidspunktet var det vår vurdering at planen for den videre oppfølging og behandling var riktig og faglig forsvarlig. Mor var svært bekymret for at noe alvorlig galt ville skje med barna etter utskrivning. Den bekymringen ble tatt på alvor, og forsøkt løst etter beste evne gjennom flere tiltak utenfor sykehuset. Når det fatale så skjer, har det gått nesten to år etter overføringen fra Åsebråten, skriver klinikksjef Andreas Joner til TV 2.
Du kan lese hele tilsvaret til Sykehuset Østfold i bunnen av nettsaken.
– Hvordan hadde jentene da de ble skrevet ut?
– De hadde det helt grusomt. De var redde for at vann gjorde at de la på seg når de dusjet, og for at det var kalorier i tannkremen, forteller mamma Kirsti i dag.
Hun gir følgende bilde på den dramatiske situasjonen.
– De hadde også vrangforestillinger om at ansatte på institusjonen dyppet brødskivene i olje for å få dem opp i vekt. Jeg ropte, gråt og ba dem legge dem inn igjen, forteller Kirsti i dag.
I et internt notat blir det også skildret hvor viktig det var for Mina å være på psykiatriklinikken.
«Den ene tvillingen forteller at hun vil rømme fra beredskapshjem og heller bo på gata hvis hun ikke får lov til å være på Åsebråten i helgene.»
Jentene ble skrevet ut fra Åsebråten og overført til en barnevernsinstitusjon før Statsforvalter fikk behandlet klagen om utskrivelse.
De brukte en og en halv måned på å behandle morens klage.
I dette tidsrommet fikk Statsforvalter ytterligere informasjon om hva som skjedde på barnevernsinstitusjonene tvillingene var på.
Det handlet om at de rømte, leteaksjoner i regi av politiet og selvmordsforsøk gjennom overdoser med ikke reseptbelagte medikamenter.
Likevel konkluderer Statsforvalteren med at det hadde vært forsvarlig å skrive Milla og Mina ut fra sykehuset og overføre dem til en barnevernsinstitusjon.
«Døgninnleggelser benyttes kun ved alvorlig sykdom/sykdomsforverring, heter det i avslaget fra Statsadvokaten».
Full støtte
De påla i stedet Åsebråten å lage en behandlingsplan for jentene mens de var i barnevernet. Det innebar blant annet å oppsøke barnevernsinstitusjonene og gi behandling og opplæring i å håndtere spiseforstyrrelsene.
– Jeg har forstått det slik at dette har vært svært sporadisk og mangelfullt. Det har i hvertfall ikke gitt resultater, sier mor og fars bistandsadvokat, Inger Marie Støen.
TV 2 har spurt Statsforvalteren om de fortsatt mener det var forsvarlig å skrive jentene ut i 2021.
– Vi ønsker ikke å uttale oss mens tilsynet pågår, skriver assisterende avdelingsdirektør i helseavdelingen Thea Marie Lindquist Belseth hos Statsforvalteren i Oslo og Viken i en epost til TV 2.
Mamma Kirsti Skogsholm er helt sikker på følgende:
– Dersom de hadde fått beholde døgnplassene i psykiatrien ville vi ikke sittet her. Da er jeg sikker på at jentene våre hadde vært i live, sier hun.
TV 2 har fått innsyn i barneverntjenestens tilsvar til Statsforvalteren i Oslo og Viken, som nå gransker saken. Her får mor full støtte.
«Barneverntjenesten har hele veien ment at jentene ikke vil få god nok hjelp for sine psykiske helseutfordringer i en barnevernsinstitusjon», skriver de i forbindelse med tilsynssakene som nå pågår.
Ingen stoppet opp
TV 2 har stilt en rekke spørsmål til barnevernet i Indre Østfold. Du kan lese hele svaret i bunnen av saken.
Da jentene ble funnet døde i en leilighet i Spydeberg natt til søndag 8. januar, hadde de rømt fra barnevernsinstitusjonene de var på ved Fossum ung.
– Jeg har ropt i alle kanaler som man kan rope. Men hvorfor var det ingen som stoppet opp? Hvorfor var det ingen som rakk opp hånda og sa: Er dette riktig?
– Jeg mistet barna mine fordi det ikke var noen som stoppet opp og tenkte seg om. Det som gjør meg mest trist er at Mille og Mina ikke hadde noen rettigheter noen steder, sier mor.
Hun er veldig kritisk til tilbudet innenfor psykisk helse, og spesielt spiseforstyrrelser.
– De som jobber innenfor psykisk helse er nødt til å stoppe opp og tenke. Hva er det som er det riktige for hver enkelt av pasientene? Hva passer for denne pasienten som jeg har foran meg?
– Ingen barn, ingen ungdommer, ingen foreldre - absolutt ingen fortjener å oppleve det som jeg opplevde og det som Mina og Milla sto i.
Det er beskjeden fra mamma.