legene forsto ikke at han var dødssyk:

Stian (19) døde etter 18 timer på sykehus uten legetilsyn

Etter å ha ligget 18 timer på Akershus universitetssykehus uten at en eneste lege så på ham, døde 19 år gamle Stian etter russefeiring. Helsetilsynet konkluderer med at sykehusets behandling var uforsvarlig.
Denne artikkelen er over ett år gammel, og kan inneholde utdatert informasjon.

Det var mai 2015. Familien hadde akkurat fått Stian hjem etter ett år på folkehøgskole.

– Stian var en fin gutt. Han var veldig snill, også var han veldig morsom, forteller mamma Nina Finanger, mens hun blar gjennom albumet som ble laget av Stians venner til begravelsen hans.

Stian tok et år på folkehøyskole etter 2. gym, og hadde derfor flere venner som var russ dette året, og feiret sammen med dem hjemme i Nittedal.

Så begynte han å føle han å føle seg dårlig, med feber og forkjølelsessymptomer.

Moren kjørte 19-åringen dro til fastlegen, som sendte dem videre til akuttmottaket på Akershus universitetssykehus (Ahus).

– Da tenkte vi at da er vi i hvert fall på et trygt sted. Vi er på det beste stedet vi kan være, det tryggeste stedet, sier pappa Yngve Thorvaldsen.

Fikk ikke beskjed

Fastlegen sendte med dem papirer som foreldrene leverte på Akuttmottaket ved Ahus, der sto det; «Diagnose: Obs sepsis». Sepsis kan bety den dødelige tilstanden hjernehinnebetennelse. Bakteriene som forårsaker hjernehinnebetennelse, kan formere seg mens de er i blodet. Det oppstår da en blodforgiftning som kalles sepsis.

Stian blir undersøkt, og innlagt på akuttavdelingen. Men der blir det bestemt at legene vil vente med å gi Stian antibiotika. Det skulle vise seg å vært en svært alvorlig feilvurdering.

For også sykehuslegen mistenker den svært alvorlige infeksjonen, men det får ikke foreldrene vite.

– Da vi spurte om hva de mistenkte, så fikk vi bare beskjed om at de hadde tatt prøver av ham, og avventet prøvesvarene før de kunne si noe, sier moren.

GLAD GUTT: Mamma og pappa beskriver Stian som en glad, morsom og fremfor alt svært snill gutt. Savnet etter sønnen er ufattelig tungt å bruke. FOTO: Privat
GLAD GUTT: Mamma og pappa beskriver Stian som en glad, morsom og fremfor alt svært snill gutt. Savnet etter sønnen er ufattelig tungt å bruke. FOTO: Privat

Foreldre sitter ved sønnens seng hele dagen den 20. mai 2015. Stian sovner og våkner. Innimellom blir han trillet ut for ulike undersøkelser.

– Vi trodde jo at legene var på saken. Med alle disse undersøkelsene som han var ut og inn av, så trodde vi jo at han var blitt undersøkt av en lege, sier hun.

Ble liggende i 18 timer

Klokken ni på kvelden får foreldrene beskjed om at de må reise hjem, men de vegrer seg. De synes han er bitt dårligere og kjenner seg urolige.

– Stian var jo en stille litt forsiktig type. Så da vi pakket sammen og skulle gå derfra så ba jeg om at de skulle passe på ham litt ekstra, for han er ikke en type som ber om hjelp, forteller moren.

Det foreldrene ikke vet er at Stian har hjernehinnebetennelse, slik både fastlegen og sykehuslegen som skrev ham inn på Akutt-mottaket mistenkte. Men likevel blir 19-åringen liggende på akutten i rundt 18 timer – uten at noen leger undersøker ham på nytt.

Ikke før neste morgen oppdager de at Stian er alvorlig syk. Men da har den dødelige infeksjonen tatt et godt grep rundt kroppen.

Når foreldrene kommer tilbake morgenen etter, er de helt uforberedt på hva som venter dem.

– Vi ble tatt inn på et rom hvor legen så bryter ut i gråt, og sier at dette har forverret seg veldig. Og da skjønner vi at ting er veldig, veldig alvorlig, forteller faren.

Lagt i respirator

Mens de prater med legen, kjøres Stian til Rikshospitalet i ambulanse. Foreldrene kaster seg etter i en drosje.

– Jeg husker at jeg sitter med jakka til Stian i bilen og bare holder rundt den, sier pappa Yngve.

På Rikshospitalet blir familien møtt av flere leger. De forklarer rolig at det er for sent. Hevelsen i hjernen har gjort at hjernen har vært uten oksygen for lenge. Det er ingen ting kirurgene der kan gjøre. Stian ligger på respirator, men livet kan ikke reddes.

– Å se ham ligge der og at han puster og har øynene igjen så tenker man at han ligger bare og sover. Han skal jo våkne snart. Han kommer jo til å våkne. Men det gjorde han jo ikke, sier faren.

19-åringen ble erklært død på Rikshospitalet.

Refses av Helsetilsynet

Statens Helsetilsyn har gransket dødsfallet i over 18 måneder, og konkluderer med at akuttavdelingen ved Ahus ikke ga forsvarlig utredning, oppfølging og behandling av Stian.

Helsetilsynet konkluderer også at de pårørende fikk mangelfull informasjon underveis, men ikke så alvorlig at det kvalifiserer til lovbrudd. Helsetilsynet påpeker også svakheter ved organiseringen av akuttmottaket, og at dette har ledet til uforsvarlig pasientbehandling.

«Statens helsetilsyn har kommet til at foretaket ved sin organisering av akuttjenesten ikke har sikret klare ansvarslinjer i vaktlagene», heter det.

Videre skriver de at «Statens helsetilsyn har kommet frem til at utredningen, oppfølging og behandlingen pasienten fikk ved akuttmottaket og ved Akutt 24 var uforsvarlig. Det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. helsepersonelloven § 4.»

Assisterende direktør ved Helsetilsynet Heidi Merete Rudi sier til TV 2 at Stians muligheter for å overleve ville vært helt annerledes dersom han hadde fått riktig behandling ved Ahus.

– Hans mulighet til å overleve denne alvorlige sykdommen ville vært annerledes hvis han hadde blitt møtt på en annen måte.

For etter retningslinjene skulle Stian fått antibiotika kort tid etter at han ble lagt inn på sykehuset.

– Ethvert ti minutt, enhver halvtime som går der den behandlingen forsinkes har betydning for prognosen til pasienten, sier Rudi.

Ahus: Har iverksatt tiltak

I et svar på Helsetilsynets rapport beklager Ahus hendelsen, og opplyser at de har iverksatt tiltak for å gi et sikrere pasientforløp.

«Som følge av denne hendelsen, og andre hendelser etter dette, har vi initiert tiltak som er ment å bidra til et sikrere pasientforløp gitt eksisterende organisering», skriver de.

«Vi erkjenner likevel at disse tiltakene alene ikke er tilstrekkelig til å gi god pasientsikkerhet eller er til hinder for at tilsvarende hendelser kan skje igjen. Vi jobber derfor videre med å identifisere endringer som legger til rette for bedre samhandling rundt pasienten med tydelige ansvarsforhold for de involverte».

– Det er jo det verste som kan skje, sier direktør i Medisinsk divisjon Anita Schumacher ved Ahus, til TV 2.

Hun forteller at hendelsen har gått tungt inn på mange ansatte ved sykehuset.

– At vi ikke klarte å fange opp forverringen i hans tilstand tidlig nok til å sette i gang denne behandlingen akkurat som Helsetilsynet påpeker. Det er jo den største svikten i dette tilfelle.

– For her lå han jo i rundt 18 timer, på Norges største akuttmottak, uten at en lege så på ham, hvordan kan det skje?

– Der tror jeg nesten bare jeg må si at det skjedde. Det skulle ikke ha skjedd, sier Schumacher.

Etter Stians dødsfall har sykehuset innført flere tiltak for å hindre at dette noen gang skjer igjen.

– Vi har hatt mange ulike opplæringstiltak knyttet til akkurat dette med å ta hånd om pasienter med alvorlige infeksjoner. Og vi har innført rutiner som sikrer bedre involvering av overlege som er i bakvakt. I dette konkrete tilfellet så handler det om at hvis man enten har pasienter med en alvorlig infeksjonstilstand, eller om man er usikre på det har vi tydeliggjort at man skal konferere med en infeksjonsmedisiner.

Ahus beklager også at de ikke har opprettet kontakt med pårørende etter dødsfallet. De skriver at de er i gang med å endre rutinene for slik informasjonsflyt.

For Stians familie har det vært en ekstrabelastning å lese tilsynsrapporten som dokumenterer hvor mye faktisk som sviktet da sønnen ble lagt inn på sykehuset.

– Og det er tungt å sitte igjen med at utfallet kunne vært annerledes. Vi skulle ha vært på det tryggeste stedet, men det var vi ikke, sier Yngve Thorvaldsen.

Lik TV 2 Nyhetene på Facebook