NESTENULYKKE: En av forsvarets Hercules-fly var et sekund unna å kollidere med øya Mosken i mars i fjor.
NESTENULYKKE: En av forsvarets Hercules-fly var et sekund unna å kollidere med øya Mosken i mars i fjor. Foto: Odd Arne Hartvigsen / TV 2

Hercules-maskin var ett sekund fra flykatastrofe på øy i Nordland

ÅLESUND (TV 2) Mannskapet på åtte ombord i Hercules-maskinen var 44 meter unna å kollidere med øya Mosken ytterst i Lofoten i mars i fjor.

– Det var i stor grad tilfeldigheter og fartøysjefens handling i siste øyeblikk som forhindret at Luftforsvaret mistet enda et C-130J med mannskap, skriver Statens havarikommisjon i sin rapport som ble offentliggjort i dag.

Flyet trente lavtflyving i formasjon med et annet transportfly av typen Hercules om kvelden den 11. mars i fjor. En unnamanøver i siste sekund hindret kollisjon og flyet passerte terrenget med en klarering på 44 meter.

SÅ NÆRT: Hercules-flyet var 44 meter unna å kollidere med øya Mosken. Illustrasjon henter fra rapporten til Statens havarikommisjon.
SÅ NÆRT: Hercules-flyet var 44 meter unna å kollidere med øya Mosken. Illustrasjon henter fra rapporten til Statens havarikommisjon.

– Dersom manøveren til det første flyet i formasjonen hadde blitt initiert mindre enn ett sekund senere ville det ha medført et katastrofalt sammenstøt med fjelløya Mosken, kommer det frem i havarirapporten.

Kraftig kritikk

Hendelsen skjedde i forbindelse med lavflyging med nattoptikk under krevende vær- og lysforhold. I tillegg var det en utsjekkstur for fartøysjefskandidaten i det første flyet i formasjonen.

– Det autoriserte oppdraget innebar for høy risiko og det var ikke i tråd med regelverket for operasjoner med C-130J, heter det i rapporten.

Luftforsvaret får flengende kritikk i rapporten.

– Hendelsen har sammenheng med svakheter i Luftforsvarets sikkerhetsledelse, leveransepress kombinert med underbemanning og en prestasjonskultur, samt utilstrekkelig tilsyn og oppfølging. Luftforsvarets ledelse hadde ikke fanget opp svakheter i sikkerheten ved 335 skvadron. Dimensjonering av oppdrag i forhold til ressurser var heller ikke tilstrekkelig ivaretatt av Luftforsvaret, heter det i havarirapporten.

Havarikommisjonen skriver at undersøkelsen av hendelsen har vist at Luftforsvaret bør arbeide grundigere med sikkerhetsledelse, herunder risikostyring, kompetanse og sikkerhetskultur. Undersøkelsen har også avdekket behov for et uavhengig og helhetlig tilsynsorgan for militær luftfart.

– Havarikommisjonen stiller også spørsmål ved om Luftforsvaret selv er i stand til å avdekke og korrigere egne systemiske sikkerhetsproblemer, og mener undersøkelsen avdekker behov for et eksternt tilsynsorgan.

Tilrådninger

Havarikommisjonen fremmer tre konkrete sikkerhetstilrådninger etter granskingen av nesteulykken ved Musken:

1. Luftforsvaret tilrås å gjennomgå og forbedre sine prosesser for risikostyring. Dette med hensyn til identifikasjon av farer, sikkerhetsbarrierer og risikomomenter, samt akseptkriterier, krav til kompenserende tiltak og oppfølging av disse.

2. Luftforsvaret tilrås å foreta en kartlegging for i størst mulig grad å kunne beskrive og forstå organisasjonens kultur med hensyn til sikkerhet både på ledelsesnivå og på operative avdelinger. En slik kartlegging vil kunne etablere et nullpunkt for senere arbeid med sikkerhet og forbedring av sikkerhetskulturen i virksomheten.

3. Forsvarsdepartementet tilrås å etablere en uavhengig og helhetlig militær luftfartsmyndighet (tilsynsmyndighet). Denne luftfartsmyndigheten må tilføres nye ressurser og ikke gå på bekostning av virksomheten i Luftforsvaret

15. mars 2012 kolliderte et norsk Hercules transportfly med fjellet Kebenekaise i Sverige og fem personer omkom. Ifølge den svenske havarikommisjonens rapport ble ulykken forårsaket av at Hercules-flyet ikke var oppmerksom på at flygelederne ga feilaktige klareringer og heller ikke forstod den risiko som var forbundet med å følge disse.»