havarikommisjonens helge ingstad-rapport:

Derfor kolliderte milliardfregatten

RAPPORTFREMLEGGELSE: Havarikommisjonen presenterte delrapport 1 om kollisjonen mellom KNM Helge Ingstad og Sola TS på en pressekonferanse fredag. Deltakerne var leder Håkon Sitre, avdelingsdirektør sjøfartsavdelingen Dag S. Liseth, direktør William J. Bertheussen, seksjonsleder sjø Kristian Haugnes, leder fagstab Ingvild K. Ytrehus og organisasjonspsykolog Jan Thore Mellem.Foto: Ole Berg-Rusten / NTB scanpix
RAPPORTFREMLEGGELSE: Havarikommisjonen presenterte delrapport 1 om kollisjonen mellom KNM Helge Ingstad og Sola TS på en pressekonferanse fredag. Deltakerne var leder Håkon Sitre, avdelingsdirektør sjøfartsavdelingen Dag S. Liseth, direktør William J. Bertheussen, seksjonsleder sjø Kristian Haugnes, leder fagstab Ingvild K. Ytrehus og organisasjonspsykolog Jan Thore Mellem. Foto: Ole Berg-Rusten / NTB scanpix
Havarikommisjonen slår fast at manglende erfaring og opplæring var vesentlige årsaker til kollisjonen natt til 8. november 2018. Trøtthet blant besetningsmedlemmer kan også ha medvirket til ulykken.

Fredag formiddag presenterte Havarikommisjonen den første delen av sin utredning om ulykken.

I en 150 siders lang rapport peker Havarikommisjonen på en rekke faktorer som medvirket til ulykken. Blant årsakene er manglende opplæring og erfaring blant besetningsmedlemmene.

– Dere tenker at mannskapet var mer opptatt med å drive opplæring enn å føre båten?

– Organiseringen var ikke god nok i den forstand at det var én oppgave som falt utenfor, nemlig å følge nøye med på trafikken og situasjonen med radarutstyret, i tillegg til utkikker, sier organisasjonspsykolog i Statens Havarikommisjon, Jan Thore Mellem.

Opplæring

Det var natt til torsdag 8. november at fregatten KNM «Helge Ingstad» kolliderte med tankskipet Sola TS ved Stureterminalen i Hordaland.

Delrapporten Havarikommisjonen la frem fredag handlet om det som skjedde i tiden frem til kollisjonen mellom de to skipene.

– Det har vært en svært omfattende undersøkelse og det har vært nødvendig å dele opp undersøkelsen i to, sier direktør i Statens havarikommisjon for transport, William J. Bertheussen.

Havarikommisjonens rapport slår fast følgende:

  • Broteamets organisering, ledelse og samarbeid på KNM «Helge Ingstad» var ikke hensiktsmessig i tiden frem mot kollisjonen. Vaktskiftene mellom vaktsjefene og vaktsjefassistentene, bespisning og brovaktlagets rullering av posisjoner, sammenfalt med treningen i optisk posisjoner.
  • Sjøforsvaret manglet tilstrekkelige prosedyrer for å sikre broteamets fungering ved opplæringsaktivitet på bro. Opplæringsaktiviteten som foregikk på bro i to vaktfunksjoner medførte redusert kapasitet til ivaretakelse av det helhetlige trafikkbildet, samt at vaktsjef manglet bistand til betjening av viktige brosystemer.

– Det er ikke havarikommisjonens oppgave å fordele skyld. Havarikommisjonens mandat er å drive uavhengige offentlige undersøkelser. Vi er ikke ute etter syndebukker, men å bedre sikkerheten, sier Bertheussen.

Se Havarikommisjonens video som forklarer ulykken:

Kan ha vært trøtte

I Havarikommisjonens rapport kommer det frem at Sjøforsvaret ikke hadde gitt tilstrekkelig opplæring.

  • Sjøforsvaret manglet kompetansekrav til instruktører. Sjøforsvaret hadde satt vaktsjefen i en rolle som instruktør som vaktsjef hadde begrenset kompetanse- og erfaringsnivå til å utføre. Sjøforsvaret hadde heller ikke gitt vaktsjefens assistent tilstrekkelig opplæring og kompetanse til å samtidig betjene viktige brosystemer og drive opplæring av vaktsjefens assistent under opplæring.

Et annet punkt i rapporten handler om at brobesetningen kan ha vært trøtte.

  • Brobesetningen på KNM «Helge Ingstad» kan ha vært noe påirket av trøtthet, spesielt med tanke på tid på døgnet. Sjøforsvaret manglet systematisk loggføring av arbeids- og hviletid. Forsvarsdepartementet har satt i gang prosessen med å fastsette vernebestemmelser for sjøgående personell i Sjøforsvaret.
STORE SKADER: Slik så KNM «Helge Ingstad» ut etter kollisjonen med tankskipet TS Sola.Foto: KV Bergen / Forsvaret / NTB scanpix
STORE SKADER: Slik så KNM «Helge Ingstad» ut etter kollisjonen med tankskipet TS Sola. Foto: KV Bergen / Forsvaret / NTB scanpix

Uerfaren vaktsjef

Havarikommisjonen skriver i sin rapport at vaktsjefen om bord på fregatten da ulykken inntraff hadde lite erfaring .

  • Klareringsprosessen, karriereløpet for marineoffiserer og Sjøforsvarets mangel på kvalifiserte navigatører til å bemanne fregattene, hadde ført til at nye vaktsjefer ble klarert raskere, hadde et lavere erfaringsnivå og fikk mindre fartstid som vaktsjef på bro enn tidligere. Dette hadde også ført til at vaktsjefer med begrenset erfaring ble gitt opplæringsansvar. Forutsetningene om kompetanse- og erfaringsnivå for bemanningskonseptet LMC synes ikke å ha vært oppfylt.

Samarbeidet på broen blir også pekt på som en medvirkende årsak.

  • Et mer samkjørt broteam med bedre informasjonsdeling kunne gitt større mulighet for å oppdage tankskipet tidligere. Å oppnå god samhandling er en særlig utfordring for en brobesetning hvor medlemmer stadig byttes ut. Brobesetningen var også del av en kultur som var preget av stor tiltro til hverandres ferdigheter, og det kan ha medvirket til at de opplevde god kontroll og dermed var mindre årvåkne og sensitive overfor svake signaler om fare.

Se den dramatiske videoen:

Brobesetning feil sammensatt

TV 2 har tidligere erfart at den menige som var styrbord utkikk hadde spisepause og satt i messen i minuttene før ulykken.

Havarikommisjonen peker i sin rapport på at brobesetningen ikke var riktig sammensatt.

  • Styrende dokumentasjon for brotjenesten (bromanualen) ga ikke tilstrekkelig jobbstøtte med hensyn til risikovurdering og ivaretakelse av av sikker seilas. De tekniske hjelpemidlene, brodesignet og prosedyrene på KNM «Helge Ingstad» var ikke optimalisert for å sikre best mulig situasjonsforståelse på broen.
  • Brobesetningen var ikke riktig sammensatt med hensyn til de kravene som stilles til synsfunksjon i aktuelle bestemmelser. Dette gir grunn til å stille spørsmål om hvorvidt Sjøforsvarets system for medisinsk seleksjon og oppfølging fungerte tilfredsstillende.
FORLIS: KNM «Helge Ingstad» ble dyttet på grunn nord for Stureterminalen i Øygarden ved hjelp av slepebåter, for å hindre at skipet sank til bunns. Natt til 13. november røk imidlertid flere vaiere, og etter kort tid lå mesteparten av fregatten under vann. Foto: Forsvaret
FORLIS: KNM «Helge Ingstad» ble dyttet på grunn nord for Stureterminalen i Øygarden ved hjelp av slepebåter, for å hindre at skipet sank til bunns. Natt til 13. november røk imidlertid flere vaiere, og etter kort tid lå mesteparten av fregatten under vann. Foto: Forsvaret

– Glemte å plotte fregatten

Siden KNM Helge Ingstad ikke utsendte AIS-signal, kom ikke navnet på fartøyet automatisk opp på skjermen på trafikksentralen. Trafikklederen måtte derfor manuelt plotte fartøyet for å overvåke seilasen videre.

De automatiske funksjonene i overvåkningssystemet på Fedje var ikke godt nok tilpasset og var derfor ikke i bruk.

– Denne natta glemte trafikklederen å plotte fregatten da den kom inn i området. Det førte til at han senere ikke hadde nødvendig situasjonsforståelse og dermed ikke kunne identifisere KNM «Helge Ingstad» umiddelbart på forespørsel fra losen på Sola TS, sier leder av fagstab i Statens havarikommisjon, Ingrid Ytrehus.

Forsvarsminister Frank Bakke-Jensen sier fredag at forliset av KNM «Helge Ingstad» har betydelige konsekvenser.

– Med tapet av «Helge Ingstad» er Forsvarets samlede operative evne redusert. Forsvarsdepartementet tar denne hendelsen på største alvor, og vi er opptatt av å lære av hendelsen, sier Bakke-Jensen.

– I tillegg til våre interne undersøkelser, vil vi bruke havarikommisjonens rapport for å iverksette tiltak for å forhindre at ulykker skjer. Jeg har tillit til at Sjøforsvaret følger opp havarikommisjonens tilrådninger, sier Bakke-Jensen.

Enorme summer

Under kollisjonen fikk fregatten en stor flenge i siden, som gjorde at den tok inn vann. Flere om bord på fregatten har fortalt om dramatiske minutter etter sammenstøtet.

Utrolig nok var det ingen som ble alvorlig skadd i ulykken.

Skipet ble dyttet på grunn ved hjelp av slepebåter, for å hindre at det sank til bunns. Like ved land ble «Helge Ingstad» sikret med vaiere.

Natt til 13. november røk imidlertid flere vaiere, og etter kort tid lå mesteparten av fregatten, som kostet over 4 milliarder kroner, under vann.

I mars ble marinefartøyet hevet og løftet opp på en lekter. Skipet ligger nå på Marinens hovedbase på Haakonsvern.

I sommer bestemte regjeringen at de ikke vil reparere KNM «Helge Ingstad». Beregninger viser at det ville kostet 12 til 14 milliarder kroner å reparere fartøyet, mens det vil koste 11 til 13 milliarder kroner å bygge et nytt, tilsvarende fartøy.

– Skal lære av ulykken

Sjef for Sjøforsvaret, kontreadmiral Nils Andreas Stensønes, ser alvorlig på funnene i Havarikommisjonens rapport. Han sier Sjøforsvaret har fullt fokus på å lære av ulykken, slik at dette ikke skal skje igjen.

– Vi må bli bedre. Det er helt avgjørende at hver stein snus for å finne svakheter, og at vi gjør det som er nødvendig for å styrke sikkerheten, sier Stensønes.

– Havarikommisjonen fastslår at det er en serie hendelser fra flere aktører som førte til at ulykken skjedde, vi skal nå konsentrere oss om de funn som er relatert til Ingstad og Sjøforsvaret.

I løpet av året som har gått siden Helge Ingstad-ulykken har Sjøforsvaret iverksatt en rekke tiltak for å bedre sikkerheten og rette opp mangler som måtte finnes i opplæring og trening.

– Vi har gode navigatører og gode sjøfolk. Men, vi har avdekket svakheter i våre rutiner og opplæring, som vi nå jobber for å fjerne. Blant annet gjennom det vi kaller «prosjekt navigatør», som har fokus på nettopp navigasjonsutdanningen. Vi må hele tiden jobbe for at vi skal være best mulig, sier Stensønes.

Sjøforsvaret har også laget sin egen interne rapport, som vil bli offentliggjort på et senere tidspunkt.

VRAK: KNM «Helge Ingstad» befinner seg i dag på Marinens hovedbase på Haakonsvern. Foto: Forsvaret
VRAK: KNM «Helge Ingstad» befinner seg i dag på Marinens hovedbase på Haakonsvern. Foto: Forsvaret
Lik TV 2 Nyhetene på Facebook