helsetilsynet: sykehuset brøt loven

– I stedet for dåp måtte vi planlegge begravelse

Øyvind (33) og Christine (28) kom hjem fra sykehuset uten datteren. Istedenfor barnedåp måtte de planlegge begravelse. Helsetilsynet mener Ahus sviktet.
Denne artikkelen er over ett år gammel, og kan inneholde utdatert informasjon.

Øyvind Stanghelle Futsæter og Christine Eide gledet seg til å ta med datteren hjem fra sykehuset.

– De sa hun var den friskeste på avdelingen, forteller pappa Øyvind om tiden på intensiv-avdelingen på Akershus universitetssykehus (Ahus). Hedda hadde lagt på seg en kilo siden fødselen, hun var ute av kuvøsen og foreldrene gledet seg til å ta henne med hjem til huset i Oppegård.

Men slik gikk det ikke.

Seks uker tidligere måtte datteren brått kjøres til Rikshospitalet og forløses med keisersnitt i uke 26 fordi Christine fikk svangerskapsforgiftning.

– Det ble hastekeisersnitt og det var alvorlig for Christine, men alt gikk bra, forteller faren.

Selv om jenta var veldig liten, så alt bra ut.

– Vi var aldri redde mens vi var der, forteller Christine.

Etter tre uker på Rikshospitalet var Hedda stabil, og skulle rutinemessig sendes til foreldrenes lokalsykehus for å vokse seg stor nok til å bli med hjem.

Foreldrene forteller at de opplevde at oppfølgingen på Ahus var dårligere. De savnet tilbakemeldinger fra både lege og sykepleiere. Siden Heddas utvikling var så bra, ble de mye overlatt til seg selv, beskriver de.

Foreldrene Øyvind Stanghelle Futsæter og Christine Eide.
Foreldrene Øyvind Stanghelle Futsæter og Christine Eide.

– Da vi spurte, svarte en lege vi spurte «barnet flyter på en englesky og er det friskeste barnet på avdelingen», og det var jo bare en uke før det skjedde, forteller faren.

«Det er ikke kritisk»

Hedda var ute av kuvøsen, men hadde pustemaskin for ekstra oksygentilførsel.

Vekten var oppe i 1600 gram, foreldrene matet henne, skiftet bleier og klær, la henne hud mot hud som anbefalt og bodde med henne på intensivavdelingen.

Men så merket foreldrene at datteren ble annerledes.

– Hun begynte å bli blek, pustet tyngre og følte seg ubekvem, beskriver foreldrene. Normalt fikk vi kontakt med henne når vi snakket til henne, men så var det noe som ikke stemte med den kontakten lenger. Hun var ikke seg selv, sier de.

En ettermiddag noen få dager senere ble hun enda blekere og hun skrek og gråt.

– Det var umulig å roe henne ned, hun skrek konstant, forklarer Øyvind.

Ut over kvelden sitter foreldrene med Hedda på intensivavdelingen og ser at hun er dårlig. Hun orker ikke ligge hud mot hud, og Christine må legge henne fra seg. Hun husker godt at hun spurte om det kunne være farlig?

Hedda hadde lagt på seg 1000 gram og var på god vei til å kunne bli med foreldrene hjem, da hun brått ble dårlig. Foto: Privat
Hedda hadde lagt på seg 1000 gram og var på god vei til å kunne bli med foreldrene hjem, da hun brått ble dårlig. Foto: Privat

«Neida, ingen fare», var svaret.

Hedda får medisiner, og ifølge sykehusets notater blir hun bli roligere.

Men i Helsetilsynets rapport kommer det fram at det ikke ble erkjent hvor alvorlig tilstanden var. De ansatte forstår ikke at Hedda er så dårlig at hun er i ferd med å dø.

Døde av blodforgiftning

Klokka tre om natta får Øyvind og Christine beskjed om å gå og få seg litt søvn.

– De sier vi trenger søvn og hvile, forteller Christine.

– De sa flere ganger før vi gikk at det ikke var kritisk, sier Øyvind.

Tre timer senere får de en telefon med beskjed om å komme fort, det har skjedd en alvorlig utvikling.

Øyvind og Christine beskriver intens aktivitet rundt Hedda. Det er et stort antall leger og sykepleiere på rommet de forlot kort tid før. Det blir satt fram to stoler til Øyvind og Christine.

– De sier de driver livredning og skal overføre henne til Rikshospitalet igjen – men jeg ser jo at hun er død, beskriver Christine.

Så gir legene opp. Hedda har dødd av blodforgiftning etter å ha fått såkalt sepsis-sjokk.

Alene hjem

Bare noen dager før har de familien til de nybakte foreldrene gjort i stand barnerommet hjemme i Oppegård. Det har gått nesten to måneder siden Christine fikk så sterke magesmerter at de måtte haste til sykehuset. Nå må de dra hjem alene.

– Da kommer vi hjem til et tomt hus, og barnerom som stod klart, forteller Christine.

– I stedet for å planlegge barnedåp måtte vi planlegge begravelsen, sier Øyvind stille.

«Ikke tilstrekkelig overvåket»

I Helsetilsynets rapport står det om den skjebnesvangre natten at «barnet ikke ble tilstrekkelig overvåket etter at det ble startet opp med sepsisbehandling på kvelden, og frem til hun fikk sirkulasjons- og respirasjonsstans morgenen etter. Barnet ble oppfattet som stabilt ut over natten, og det ble ikke erkjent hvor alvorlig tilstanden var».

Konklusjonen er at barnet ikke fikk forsvarlig helsehjelp etter oppstart av sepsisbehandlingen, og at Ahus brøt både spesialisthelsetjenesteloven og helsepersonelloven.

I tillegg får sykehuset kritikk for å ikke ha gjort rutiner for behandling av såkalt sepsis-sjokk tilstrekkelig kjent, forstått og etterlevd. De skriver også at det forelå uklare rutiner for ansvarsforhold mellom tilstedeværende leger utenom dagtid.

Beklager

Til TV 2 sier avdelingslederen ved Ahus at de beklager.

– Nå har det kommet en grundig rapport fra Helsetilsynet som vi også har gått gjennom. Og det vi ser, er at selv om barnet ble passet godt på gjennom natten, så er det enkelte aspekt som er slik at vi kunne ha gjort det enda bedre, og hadde vi fulgt våre retningslinjer til punkt og prikke, så hadde utfallet kunnet vært enda bedre, sier Thomas Rajka, fungerende direktør ved barneklinikken på Ahus.

Han beklager at foreldrene har opplevd det aller verste foreldre kan oppleve.

– Først så vil jeg bare si at dette har vært en forferdelig trist hendelse. Det er vi svært lei oss for og beklager, sier Rajka.

Nå lover de å forbedre seg.

– Vi ser på alle aspekter av det som skjedde, vi har også laget en såkalt tidlig varslings-score for tidlig-nyfødte, som betyr at man skal se etter de små tegnene som kan forutsi en alvorlig sykdom slik at vi kan oppdage det tidligere. Det er ett av flere tiltak som vi har fokusert på.

– Kunne vært lettere

Christine beskriver at hun gikk inn i sin egen boble etter at de kom hjem. Hun prøvde å tenke på andre ting, men dagene var mørke.

– Man er sint og frustrert og lei seg. Det hadde kanskje vært lettere hvis sykehuset hadde gjort alt de kunne for å redde barnet underveis, men det har de ikke gjort, sier Christine.

For Øyvind sin del har mye tid gått med til å forklare hva som skjedde. Både til politiet, til Helsetilsynet og til alle som har spurt. Han har brukt mye tid til å sette seg inn i hva som kan forventes og hva som gikk galt. Da Helsetilsynets rapport kom, følte han at de hadde blitt hørt.

– Det er jo det verste man kan oppleve som forelder, å miste sitt barn. Så vi føler det er viktig å sørge for at det ikke skjer igjen, sier Øyvind.

Hedda ble nesten syv uker gammel. De har bare en grav å gå til, men de har også fått en ny grunn til å tenke framover: en sønn som snart er et halvt år gammel.

– Han er det eneste lyspunktet som holder oss i gang og som gjør at man orker å se framover, sier Christine.

Helsetilsynets konklusjon:

Statens Helsetilsyns rapport, 4. juli 2018:

I tilsynet kom det fram at barnet ikke ble tilstrekkelig overvåket etter at det ble startet opp med sepsisbehandling på kvelden, og frem til hun fikk sirkulasjons- og respirasjonsstans morgenen etter. Barnet ble oppfattet som stabilt ut over natten, og det ble ikke erkjent hvor alvorlig tilstanden var. Statens helsetilsyn fant at barnet hadde fått mangelfull oppfølging og overvåkning etter at sepsisbehandling var iverksatt. Statens helsetilsyn har kommet fram til at barnet ikke fikk forsvarlig helsehjelp etter at oppstart av sepsisbehandlingen, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. helsepersonelloven § 4.

Vi har videre kommet til at sykehuset ikke hadde lagt til rette for forsvarlig behandling og oppfølging etter nyoppstått sepsis hos premature barn. Ahus har utarbeidet interne retningslinjer for sykepleiere og leger for oppfølging av nyfødte med infeksjon/sepsis. Disse retningslinjene var imidlertid ikke tilstrekkelig kjent, forstått og etterlevd ved sykehuset. Det forelå også uklare rutiner for ansvarsforhold mellom tilstedeværende leger utenom dagtid. Foretaket har dermed ikke oppfylt lovens krav om å yte forsvarlige helsetjenester i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Statens helsetilsyn har merket seg at de ansvarlige for virksomheten har gått gjennom saken for å se på hvordan de kan forebygge at lignende hendelser skjer igjen.

Se hele rapporten her.

Lik TV 2 Nyhetene på Facebook