Nye opplysninger om turøy-styrten:

Visste at varslingssystem hadde store svakheter

Kun 12 prosent av metallsponet som kan påvise alvorlige feil i gearboksen, fanges opp av alarmsystemet som skal varsle pilotene. – Dette er svært overraskende, sier flytekniker.
Denne artikkelen er over ett år gammel, og kan inneholde utdatert informasjon.

Den 29 april 2016 styrtet et Super Puma-helikopter ved Turøy etter at hovedrotoren løsnet fra helikopterkroppen.

Statens havarikommisjon har slått fast at årsaken skyldes et brudd i et tannhjul i gearboksen. 13 mennesker omkom i en av norgeshistoriens verste helikopterulykker.

Test avslørte svakheter

Nå viser det seg at systemet som skulle varsle feil i gearboksen på helikoptertypen som styrtet ved Turøy, ikke var pålitelig.

Tester utført av Airbus Helicopters viser at systemet har en begrenset evne til å avsløre og varsle om feil. Dette gjelder to Super Puma-modeller, EC225 som styret ved Turøy og AS332L2, en annen Super Puma-modell som styret utenfor kysten av Skottland i 2009.

Testen ble utført etter Super Puma-ulykken i 2009, hvor 16 mennesker omkom. Også den gang forsvant hovedrotoren mens helikopteret var i luften. Granskningen utført av den britiske havarikommisjonen viste at ulykken skyldes brudd i et tannhjul i gearboksen.

Magnetplugger skal varsle

I gearboksen på Super Puma-modellene er det montert tre magnetplugger på ulike steder. Disse magnetpluggene har til hensikt å fange opp metallpartikler som flyter rundt i gearoljen.

Metallpartikler kan blant annet kan løsne fra én eller flere deler i gearboksen som er i ferd med å bli ødelagt. Dette kan eksempelvis være partikler som stammer fra tannhjul eller andre kritiske deler som er i ferd med å bli ødelagt.

Hensikten med systemet er at metallpartikler som løsner, skal fanges opp ved at de fester seg på magnetpluggene. Når dette skjer så skal det umiddelbart sendes et varsel til pilotene i cockpit. Deretter skal helikopteret umiddelbart skal settes på bakken og sjekkes nærmere.

Systemet fungerer slik at det er to magnetelementer på hver magnetplugg. For at alarmen skal gå må det legge seg et partikkel eller flere små, som gjør at man får en «kortslutning». Nå det skjer så går alarmen til cockpit.

Før Turøy-ulykken kom det ikke noe varsel fra metalldetektorene, ettersom disse ikke hadde fanget opp noe metallspon. Etter Turøy-ulykken fant man metallspon i helikopterets oljekjøler.

Kun 12 prosent fanges opp

Illustrasjonen viser metallpartikklen som fester seg til de to magnetene. Det fører til en kortslutning, som varsles direkte til cockpit. Illustrasjon: Rapport fra Den britiske havarikommisjonen // 2009. 
Illustrasjonen viser metallpartikklen som fester seg til de to magnetene. Det fører til en kortslutning, som varsles direkte til cockpit. Illustrasjon: Rapport fra Den britiske havarikommisjonen // 2009. 

Testen som ble utført av Airbus Helicopters avdekket at metalldektorene kun fanger opp 12 prosent av metallsponet i gearboksen.

Les Havarikommisjonens foreløpige rapport

Foruten magnetpluggene vil også oljefilteret og oljekjøleren i gearboksen, noen ganger fange opp metallspon, men her er det ingen umiddelbar varsling til cockpit. Oljefilter og oljekjøler blir i dag fysisk sjekket med jevne mellomrom, men det alene gir ingen trygghet.

Fant metallpartikkel i Turøy-helikopteret

Etter Turøy-ulykken har en funnet ut at metallpartikler også kan ende opp i gearboksens oljekjøler. I mars 2017 ble derfor operatørene pålagt også å sjekke oljekjøleren for metallpartikler, dette var ikke et krav før Turøy-ulykken.

Bildet viser bruddet i tannhjulet. FOTO: Havarikommisjonen
Bildet viser bruddet i tannhjulet. FOTO: Havarikommisjonen

Dette ble gjort etter at man fant minst en metallpartikkel i oljekjøleren på helikoptervraket ved Turøy. Etter det TV 2 kjenner til skal denne stamme fra det ødelagte tannhjulet i helikopterets gearboks.

Etter Turøy-ulykken har EASA skjerpet kravene til kontroll av både oljefilter og oljekjøler. Dette gjøres langt hyppigere i dag, enn før Turøy-ulykken.

Fulgte ikke sikkerhetsanbefalinger

2009-ulykken på britisk sektor ble gransket av den engelske havarikommisjonen som så kom med flere sikkerhetsanbefalinger til både helikopterprodusenten og EASA.

I sikkerhetsanbefalingene som ble overlevert i 2011, påpekte den britiske havarikommisjonen at «chipdetektorene har en begrenset evne til å samle magnetiske partikler» og at plasseringen av disse er «kritisk», dvs. si svært viktig dersom de skal fungere godt nok.

Én konkret anbefaling fra den britiske havarikommisjonen var å forbedre nettopp overvåkingen av hovedgearboksen ved å innføre nye metoder for å identifisere metallpartikler.

Som TV 2 avslørte i dokumentarfilmen «Siste tur», ble ikke dette rådet fulgt av Airbus Helicopters.

Helikopterprodusenten som den gang het Eurocopter (i dag Airbus Helicopters) svarte at «magnetplugger og/eller chipdetektorer er det mest effektive middel til å oppdage interne feil i girkasser, og at de er tilstrekkelige for å sikre flysikkerhet».

Den britiske havarikommisjonen avviste svaret fra Eurocopter, men saken stoppet med det, fordi havarikommisjonen ikke har myndighet til å kreve at anbefalingene ble fulgt. Det kan derimot EASA.

Tre sentrale spørsmål TV 2 har stilt EASA som ikke er besvart

1. Where the total chip detector particle detection rate of 12% known to EASA before the LN-OJF accident?

2. Have EASA approved a detection rate of 12% as a part of the certification of the helicopter type?

3. Could EASA please provide us with reference to regulation and certification documentation allowing a design with a total particle detection rate of only 12%?

EASA: – Systemet er godt nok

TV 2 kontaktet EASA den 12. februar 2017 og spurte hvorfor ikke EUs flysikkerhetsorgan, EASA, som er sertifiserende myndighet og godkjenner helikoptertypen, ikke krevde ytterligere tiltak slik den britiske havarikommisjonen anbefalte.

Etter flere purringer svarer EASA den 11. mars, og skriver at undersøkelsen utført av den britiske havarikommisjonen viste at «chipdetektorer ville være tilstrekkelig for å sikre flysikkerheten».

Men i anbefalingen fra den britiske havarikommisjonen står det derimot tydelig at man anbefaler ytterligere tiltak som for eksempel oljeanalyse og det vises bl.a. til utilstrekkeligheten med det systemet som eksisterer.

Når TV 2 ber om en nærmere forklaring på dette, får vi ikke svar.

Skjerpet sikkerhetskrav - men først etter Turøy-ulykken

Etter Turøy-ulykken har EASA innført et mye strengere regime med hyppige inspeksjoner av metalldetektorer og filter. Og senere krav om hyppig sjekk av oljekjøler.

I tillegg er den tyske produsenten av giret, FAG, fjernet og levetiden på tannhjulene fra en annen leverandør, er redusert til 1650 timer. Dette ble gjort fordi tiltakene etter 2009 ulykken ikke var tilfredsstillende.

EASA godkjente helikopteret

Nå viser det seg at helikopteret som styrtet ved Turøy var godkjent til tross for en kjent og avgjørende svakhet med systemet som skulle avsløre feil i gearboksen.

Det er EUs flysikkerhetsorgan EASA som har det overordnede ansvaret for flysikkerheten i Europa. EASA mener at systemet er trygt nok og har godkjente helikopteret. Flyforbudet for de to Super Puma-modellene ble opphevet i EU 7. oktober 2016.

I Norge og Storbritannia er begge de to Super Puma-modellene satt på bakken med flyforbud inntil videre.

– Må være robuste løsninger

Det var CHC Helikopterservice som opererte helikopteret som styrtet ved Turøy. Opplysningene fra TV 2 om testresultatene knyttet til detekteringsystemet, overrasker selskapets direktør.

– På kritiske systemer, og hovedgearboksen er jo et slikt system, så må det være robuste tekniske løsninger. Til sammen så skal jo dette gjøre det helt usannsynlig at du skal få en katastrofal hendelse, sier Arne Roland, administrerende direktør i CHC Helikopterservice.

Administrerende direktør i CHC Helikopterservice, Arne Roland. FOTO: Øyvind Torjusen/TV 2 
Administrerende direktør i CHC Helikopterservice, Arne Roland. FOTO: Øyvind Torjusen/TV 2 

Men nettopp det skjedde ved Turøy formiddagen 29 april 2016.

– Hva tenker du om en detekteringsrate på 12 prosent for magnetpluggene?

– En detekteringsrate på 12 prosent høres umiddelbart veldig lavt ut, og er åpenbart ikke godt nok hvis det var det eneste systemet som skulle fange opp en feil. Dette må EASA som sertifiseringsmyndighet forklare og svare på, hvordan dette kan være godt nok? tilføyer Roland.

CHC Helikopterservice som opererer helikoptrene har ikke innsyn i sertifiseringsgrunnlaget til fabrikanten og EASA.

– Slik at når EASA har typegodkjent en helikoptertype, så må vi ha tillit til at EASA som myndighet har gjort den jobben de skal, og at helikopteret er sikkert, forklarer Roland.

TV 2 har gjort flere forsøk på å få svar fra EASA. Etter flere purringer er det blant annet lovet svar på tre sentrale spørsmål, men ikke når.

TV 2 vil vite hvorfor EASA godkjente et system som kun i et begrenset antall tilfeller fanget opp såkalt «spalling». Det vil si metallpartikler som er løsnet og flyter rundt i gearboksoljen.

Kunne ulykken vært unngått?

Det er i dag ikke mulig å slå fast om Turøy-ulykken kunne vært unngått dersom helikoptermodellen var utstyrt med et bedre varslingssystem. Dvs. metalldetektorer som i langt større grad oppdager og varsler om alle metallpartikler som flyter rundt i gearkassen.

Dersom bruddet i tannhjulet i gearboksen på Turøy-helikopteret utviklet seg slik systemet er tenkt, så ville noe metallspon ha løsnet før man fikk et fullt brudd i tannhjulet. Hadde dette metallsponet blitt fanget opp i tide, kunne helikopteret vært satt på bakken for nærmere sjekk. Og da kunne ulykken vært unngått.

Håvard Dale i CHC Helikopterservice er overrasket over funnene. FOTO: Øyvind Torjusen/ TV 2
Håvard Dale i CHC Helikopterservice er overrasket over funnene. FOTO: Øyvind Torjusen/ TV 2

Piloter og teknikere som TV 2 har snakket med er svært overrasket over det som nå kommer frem.

– At det bare skal være 12 prosent sannsynlighet for at metallpartiklene i oljen skal bli avdekket, det er svært overraskende, konstaterer Håvard Dale som er flytekniker i CHC Helikopterservice.

I forbindelse med Turøy-ulykken er det slått fast at operatørselskapet CHC Helikopterservice ikke kunne avverget ulykken. Gearboksen er et lukket system som ikke overhales av CHC Helikopterservice, men er et ansvar som ligger hos produsenten Airbus Helicopters.

– Det er viktig å påpeke at vi som teknikere er avhengig av å ha tillit til de som sertifiserer helikopterne. Det forundrer meg at EASA kan sertifisere denne helikoptertypen, sier Dale og viser til testen.

Flere ubesvarte spørsmål

Var sikkerhetssystemet i Turøy-helikopteret godt nok? Og var det feil av EASA å godkjenne helikoptertypen? Disse spørsmålene kan bli besvart når sluttrapporten fra Statens havarikommisjonen kommer, tidligst høsten 2017.

Havarikommisjon undersøker også hvorfor ikke alle sikkerhetstilrådingene utgitt av den britiske havarikommisjonen etter 2009-ulykken, ble fulgt opp.



Lik TV 2 Nyhetene på Facebook