Instrument sviktet da postflyet på vei fra Oslo styrtet

ULYKKESSTEDET: Flyet gikk i bakken med stor kraft 8. januar. Foto: SVT
ULYKKESSTEDET: Flyet gikk i bakken med stor kraft 8. januar. Foto: SVT
To piloter omkom da et fly med post styrtet underveis fra Oslo til Tromsø 8. januar.

Flyturen gikk som normalt fram til maskinen brått mistet høyde og krasjet ved innsjøen Akkajaure i Nord-Sverige.

Mandag presenterte den svenske havarikommisjonen sin granskingsrapport fra ulykken.

Ifølge havarikommisjonen har et defekt instrument bidratt til havariet. Instrumentet, kjent som kunstig horisont, viser om flyet synker eller stiger. Instrumentet begynte plutselig å vise en kraftig stigning mens flyet egentlig fløy rett fram.

Desorientert

Flyet, et tomotors jetfly av typen Bombardier CRJ200, har tre uavhengige instrumenter av denne typen om bord. Det var den venstre indikatoren som sviktet.

Feilen førte til at autopiloten koblet seg ut. Da flyveren som satt i venstre sete oppdaget at flyet så ut til å stige kraftig, sa han «What!» og startet umiddelbart en manøver for å senke flyets nese.

Flyveren i høyre sete hadde andre verdier på sine instrumenter, men i forvirringen av alarmer i cockpit og total mangel på referanser i terrenget, maktet ikke flygerne å skaffe seg oversikt over situasjonen gjenvinne kontrollen over flyet. Ett minutt og 20 sekunder etter at hendelsesforløpet startet, traff flyet bakken og totalhavarerte.

Helt avhengige av instrumentene

Havarikommisjonen konkluderer med at de motstridende visningene på de to flygernes instrumenter førte til at orienteringssansen deres ble sterkt redusert og at dette, sammen med mangler i rutinene for kommunikasjon og samarbeid seg i mellom, var årsaken til at flyet kom ut av kontroll og ble fløyet i bakken.

ULYKKESFLYET: CRJ200-maskinen med registrering SE-DUX. Foto: West Atlantic Sweden/Statens haverikommision
ULYKKESFLYET: CRJ200-maskinen med registrering SE-DUX. Foto: West Atlantic Sweden/Statens haverikommision

Det var en mørk natt uten månelys, tåke og turbulens. Flygerne var totalt avhengige av instrumentene for å orientere seg.

Feilen oppsto mens flygerne var i ferd med å forberede innflygningen til Tromsø. De hadde derfor ikke full oppmerksomhet på flyets instrumenter da feilen oppsto. Dette bidro sannsynligvis til overraskelseseffekten, skriver havarikommisjonen.

Manglet trening

Videre hadde pilotene trent lite på rutiner og effektiv kommunikasjon i unormale situasjoner. Dette bidro til at besetningen ikke maktet å identifisere feilen i tide. Mye av kommunikasjonen mellom pilotene gikk på om de skulle svinge mot venstre eller høyre.

Det var ved ulykkestidspunktet ikke krav om at besetningen skulle ha trening og utdanning i hindring av, og uttak av unormale flygestillinger. Fra 4. mai er dette blitt obligatorisk.

STERKT SKADD: Flyets ferdskriver fikk hard medfart i ulykken, men eksperter ved BEA i Frankrike lyktes i å hente ut data fra enheten. Foto: Statens haverikommision
STERKT SKADD: Flyets ferdskriver fikk hard medfart i ulykken, men eksperter ved BEA i Frankrike lyktes i å hente ut data fra enheten. Foto: Statens haverikommision

Selskapet sier de hadde startet slik utdanning av sine piloter ved ulykkestidspunktet men de to omkomne hadde ennå ikke gjennomført denne treningen.

Mayday-meldinger

I løpet av hendelsen sendte styrmannen flere mayday-meldinger som bakkekontrollen svarte på. Utskriften av flyets taleopptaker viser også at flygerne sa ting til hverandre som «Help me please» og «I don't see anything».

17 sekunder etter at kapteinen gjorde en brå manøver for å senke flyets høyde, ble flyets maksimale hastighet overskredet. Hastigheten fortsatte å øke, og kort tid senere var flyets hastighet og vinkel langt utenfor det maskinen var designet for å håndtere. Kombinert med mannskapets desorientering var muligheten til å gjenvinne kontrollen over flyet begrenset, mener havarikommisjonen.

Ikke godkjent installasjon

Havarikommisjonen konkluderer med at den eneste rimelige forklaringen til de unormale verdiene som ble registrert i flight data recorderen er en intern feil i det laserbaserte gyrosystemet som ga signal til instrumentet med den kunstige horisonten foran fartøysjefen.

Hverken havarikommisjonen eller produsenten av utstyret har klart å finne lignende feil ved denne typen utstyr tidligere. Produsenten har også gjennomført tester av tilsvarende systemer uten å klare å gjenskape feilen.

Flyets to gyrosystemer hadde forskjellige varenummer og dermed også ulik programvare. Havarikommisjonen kommenterer at en slik installasjon ikke er godkjent, men tror ikke dette har innvirket på hendelsesforløpet.

Flyet opererte på vegne av Posten Norge, og fraktet A-post, småpakker og ekspresspakker fra store deler av Østlandet til Nord-Norge.

Lik TV 2 Nyhetene på Facebook