BRØT LOVEN: I desember 2015 ble pasienten funnet med omfattende skader etter å ha falt ned en trapp på Ålesund sykehus. Nå konkluderer Fylkesmannen med at sykehuset brøt loven. (Foto: Kristian Hansen / TV 2)
BRØT LOVEN: I desember 2015 ble pasienten funnet med omfattende skader etter å ha falt ned en trapp på Ålesund sykehus. Nå konkluderer Fylkesmannen med at sykehuset brøt loven. (Foto: Kristian Hansen / TV 2)

Sykehus brøt loven:

Dement kvinne falt ned trapp – brakk nakken og døde

Den demente kvinnen i 80-årene var uten tilsyn da hun ramlet ned en trapp på Ålesund sykehus.

Denne artikkelen er over ett år gammel, og kan inneholde utdatert informasjon.

Den demente kvinnen i 80-årene var innlagt på Ålesund sykehus da hendelsen fant sted i desember 2015.

Kvinnen satt og spiste da sykepleieren forlot henne i 15 minutter.

I dette tidsrommet gikk pasienten, som var dårlig til beins, med rullatoren sin gjennom en korridor. Deretter åpnet hun en glassdør og ramlet ned en trapp.

Kvinnen ble funnet med massive skader etter fallet. Hun pådro seg brudd i kraniet og i nakken. Få dager senere døde hun av skadene. Det kommer frem i en tilsynssak som TV 2 har fått innsyn i.

Brøt loven

Fylkesmannen i Møre og Romsdal konkluderer med at Helse Møre og Romsdal brøt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven. Saken er rettet mot helseforetaket og ikke mot enkeltansatte ved sykehuset.

Til daglig bodde den demente kvinnen på skjermet enhet ved et sykehjem i kommunen.

I utgangspunktet var det ikke planlagt å legge henne inn på sykehuset. Først var hun hos fastlegen, men det var så vanskelig å undersøke kvinnen at legen henviste henne videre til sykehuset.

En pleier fra sykehjemmet fulgte pasienten til sykehuset. Det ble gitt muntlig beskjed om at kvinnen led av demens, noe som også fremgår av kvinnens journal.

– Svært alvorlig

Men i tilsynssaken uttaler helseforetaket at rutinene for å identifikasjonsmerke pasienten ble glemt.

– Det er svært alvorlig at en pasient faller og skader seg så hardt at hun senere dør. Saken blir ekstra alvorlig når det viser seg at sykehuset ikke har vurdert om hun er samtykkekompetent – det vil si å vurdere om hun er i stand til å ta vare på seg selv, sier fylkeslege i Møre og Romsdal, Christian Bjelke til TV 2.

Det var ikke gjort vedtak om å ha fastvakt på kvinnen 24 timer i døgnet.

– Men sykehuset har ikke på tilstrekkelig vis vurdert om hun var i stand til å ta vare på seg selv. Om de hadde gjort en slik vurdering, så ville det vært enklere å sette inn tiltak som ville sikret henne en forsvarlig oppfølging, sier Bjelke.

Han forteller at både sykehus og sykehjem ofte glemmer å gjøre slike vurderinger.

– Trist og alvorlig

Ifølge tilsynssaken var det 18 pasienter på avdelingen, fordelt på seks pleiere.

En av pleierne hadde fastvakt på en pasient og dermed var det i praksis fem pleiere fordelt på 17 pasienter. Det er ikke kjent om lav bemanning hadde noe å si for ulykken.

Helse Møre og Romsdal tar selvkritikk etter ulykken.

– Det er veldig trist og alvorlig at noe slikt skjer. Vi skal klare å ta vare på alle pasienter, og dette er en svikt. Vi hadde tilsyn med pasienten, men ikke tett nok, sier fagdirektør Odd Jarle Veddeng i Helse Møre og Romsdal til TV 2.

EN SVIKT: Fagdirektør i Helse Møre og Romsdal, Odd Jarle Veddeng, betegner ulykken som en alvorlig svikt. (Foto: Helse Møre og Romsdal / FLICKR) 
EN SVIKT: Fagdirektør i Helse Møre og Romsdal, Odd Jarle Veddeng, betegner ulykken som en alvorlig svikt. (Foto: Helse Møre og Romsdal / FLICKR) 

Lover nye prosedyrer

Han opplyser at legen ved poliklinikken var inneforstått med at kvinnen var dement og lite samarbeidsvillig.

– Men informasjonen som fulgte med pasienten inn på sengeposten kan ha vært mangelfull. Vi ser behovet for å ha bedre prosedyrer når vi tar imot en pasient. Blant annet vurderer vi å innføre en sjekkliste som kan bidra til å fange opp vesentlige pasientopplysninger, sier Veddeng.

Han vil ikke oppgi èn årsak til hvorfor ulykken skjedde.

– Det er vanskelig å peke på ett årsaksforhold, men vi går inn og gjør en systematisk hendelsesanalyse av ulykken, sier Veddeng.