Airbus A330-203-maskinen fra Air France tok av fra Rio de Janeiro i Brasil med kurs for Parais klokken 22.29 31. mai 2009.

Klokken 2.14 styrtet flyet i Atlanterhavet. 216 passasjerer og mannskapet på 12 omkom.

Blant de omkomne var fire norske statsborgere.

Den foreløpige havarirapportensom kom i mai 2011 fastslo at ulykken skyldtes en kombinasjon av teknisk feil og pilotfeil.

Dette er bekreftet i den endelige rapporten, som ble offentliggjort torsdag.

Ifølge rapporten reagerte pilotene feil da hastighetsmålerne sviktet.

Feil hastighetsmåling

En av målerne viste plutselig svært lav hastighet, sannsynligvis på grunn av isdannelse i rørene på utsiden av flyet hvor hastigheten måles.

Som en følge av dette, ble autopiloten og den automatiske motorkontrollen automatisk slått av. Det var turbulens, og maskinen rullet mot høyre samtidig som nesen ble vinklet 11 grader oppover.

STYRTET I HAVET: En større vrakdel fra Airbus-maskinen er hentet opp fra 6000 meters dybde. Torsdag ble den endelige havarirapporten presentert. (Foto: Eraldo Peres/Ap)

På dette tidspunktet hadde kapteinen pause og befant seg ikke i cockpit. Pilotene som førte flyet, hadde ikke blitt trent i situasjoner med upålitelig hastighetsmåling i stor høyde.

Steilealarmen gikk

I cockpit gikk nå alarmen som varsler om at flyet steiler. Det innebærer at farten er så lav at vingene mister bæreevnen.

Flygerne klarte å få maskinen under kontroll, men etter kort tid kom en ny alarm om at flyet var i ferd med å steile. Flygerne prøvde å få flyet til å stige, men da det nådde 38.000 fot var farten så lav at flyet begynte å falle rett mot havet.

For å vinne fart skulle man i stedet ha vendt nesen nedover.

Total forvirring i cockpit

Opptakene fra samtalen i cockpit tyder på at flygerne aldri forsto situasjonen. Det store flyet falt mot havet med en fart av 11.000 fot per minutt. Motorene gikk og flyets systemer reagerte som de skulle på flygernes kommandoer helt fram til det traff vannet med voldsom kraft.

Flere forslag til sikkerhetstiltak

I rapporten som ble offentliggjort torsdag foreslås det 25 nye sikkerhetstiltak, i tillegg til 25 som ble lansert i en foreløpig rapport i fjor.

Kommisjonen foreslår blant annet endringer i pilottreningen, for å bedre kunnskapene om hvordan flyets systemer vil kunne oppføre seg i uvanlige situasjoner.

«Flyet gikk inn i en vedvarende steiling, og alarmene i cockpit gikk av. På tross av disse vedvarende symptomene, forsto mannskapet aldri at de steilet og gjorde derfor aldri manøvre for å komme seg ut av situasjonen», heter det i rapporten.