sykehus (Foto: Berit Keilien/ Scanpix)
sykehus (Foto: Berit Keilien/ Scanpix)

Informasjonsrot fører til dødsfall på sykehus

Helsetilsynet slår alarm etter at grundige undersøkelser har avslørte alvorlig svikt på alle nivåer når det gjelder informasjonsflyten i helsevesenet

Denne artikkelen er over ett år gammel, og kan inneholde utdatert informasjon.

Svikt både internt i sykehus, internt i kommunene og mellom ulike aktører involvert i pasientbehandling er for omfattende, mener Helsetilsynet, melder Aftenposten.

Dødsfall

- Vi har flere eksempler på at dårlig kommunikasjon og mangelfull samarbeid tar liv. Vi må imidlertid ikke legge hele skylden på den enkelte helsearbeider. Dette er stort sett systemfeil. Det er et lederansvar og vi ser svikt på alle nivåer når det gjelder samarbeid og kommunikasjon, sier direktør Lars E. Hanssen i Helsetilsynet til Aftenposten.

Aftenposten oppgir flere eksempler på hvordan informasjonssvikt og mangelfull samarbeid har ført til at pasienten døde:

Eksempel 1. En mann ble behandlet poliklinisk med blodfortynnende medisin (warfarin). Han ble så lagt inn på samme sykehus for en operasjon. For å ivareta taushetsplikten var journalsystemet for poliklinikken og sykehuset atskilt. Kirurgene fikk ikke vite at mannen gikk på blodfortynnende midler. Pasienten fikk en kraftig blødning som han døde av.

Eksempel 2. En 21år gammel kvinne døde av svangerskapsforgiftning på sykehus rett etter at hun ble forløst i 34. svangerskapsuke. Hun hadde tidligere vært i kontakt med jordmor tilknyttet fødestue i en kommune. Da hun utviklet symptomer på svangerskapsforgiftning, var det uklart om lege eller jordmor skulle følge opp en urinprøve som viste tegn på forverring. Pasienten mente seg uvennlig behandlet, og var ikke aktiv i å ta kontakt. Derfor ble det fatalt at ingen av de impliserte helsepersonell anså at det var deres ansvar å følge opp pasienten

Høy risiko for feil

Helsetilsynet har nå slått alarm om dette sviktet i alle ledd. I et brev til helseminister Bjarne Håkon Hanssen peker Helsetilsynet på flere forhold som må bedres.

Pasienter får ikke tilbud om behandling og oppfølging de har krav på. Informasjonen mellom helseinstansene eksisterer ikke eller går for langsomt. Uavklarte arbeids- og myndighetsforhold internt i helsevesenet. Mangelfull kommunal oppfølging etter utskrivning fra institusjon. Pasienter får ikke hjelp fra alle instanser som burde vært involvert.

- Feil meldes ikke

Helsedirektøren mener at Helse-Norge i dag har for dårlige styringssystemer og manglende forståelse for internkontroll.

–Vi har et system for at all svikt og eventuelle feil skal meldes inn til oss. Det fungerer ikke, hevder Hanssen. Konsekvensen er at feil som oppstår forblir en godt bevart hemmelighet hos dem som gjør feilen, avdelingen de jobber på eller sykehuset. Det er uheldig, mener helsedirektøren.

Hanssen tror at et tiltak for å få ansatte i helsevesenet til å skjerpe seg kan være økonomiske sanksjoner.