SVIKTET: Statens helsetilsyn mener sykehuset ikke ga en pasient forsvarlig helsehjelp. Mannen døde senere på sykehuset.
SVIKTET: Statens helsetilsyn mener sykehuset ikke ga en pasient forsvarlig helsehjelp. Mannen døde senere på sykehuset. Foto: Terje Pedersen/NTB Scanpix

Pasient døde som følge av feilbehandling – sykehus får refs

Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN) får hard medfart av Statens helsetilsyn etter at en mann døde i slutten av desember 2018. Statens helsetilsyn mener sykehuset sviktet og at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp.

UNN får refs fra Statens helsetilsyn i forbindelse med et dødsfall i desember 2018. Det var UNN selv som meldte inn saken, og beklager på det sterkeste.

Farens datter ønsker å fortelle historien til TV 2, men vil være anonym. Sondre Stier Thorbergsen er familiens bistandsadvokat.

– Min far hadde forferdelige smerter som følge av de påførte massive indre skadene, og lå slik i flere timer uten smertelindring helt til sin død, sier datteren.

Hun forteller at dødsfallet har vært en stor belastning på henne og familien. Datteren var selv vitne til feilbehandlingen.

– For meg ble alt jeg hadde vært vitne til vanskelig å ta inn over meg og svært traumatisk. Bildene og lydene av sånn jeg så og opplevde min far de siste timene, samt at han døde på en så forferdelig og uverdig måte, innhenter meg og gjør det vanskelig for meg å komme meg videre, sier hun.

Saken etterforskes nå av politiet.

Les svaret til UNN nederst i saken

BISTANDSADVOKAT: Sondre Stier Thorbergsen bistår de etterlatte i saken mot UNN.
BISTANDSADVOKAT: Sondre Stier Thorbergsen bistår de etterlatte i saken mot UNN. Foto: Nils Ole Refvik

Alvorlig hendelse

Bakgrunnen for den slående rapporten gjelder et varsel datert 28. desember 2018 da en alvorlig hendelse fant sted på lungemedisinsk avdeling på UNN. Varselet gjaldt et uventet dødsfall i avdelingen dagen før i forbindelse med arvelig oculopharyngeal muskeldystrofi (OPMD).

– Pasienten ble lagt inn på UNN som følge av tiltakende pusteproblemer. Han ble etter innleggelsen oppfattet som stabil og i bedring, men så oppsto det flere hendelser og pasientens tilstand ble til slutt vurdert som så dårlig at ytterligere behandling ble vurdert som nytteløst og ble stanset, og pasienten døde, står det i rapporten fra Statens helsetilsyn.

Mannen hadde en alvorlig form for OPMD, som først og fremst rammer øvre luftveier og svelget, og gir svelgeproblemer og luftveisinfeksjoner. I tillegg oppstår problemer med at mageinnhold støtes opp og havner i lungene, med påfølgende skader i disse.

I rapporten fra Statens helsetilsyn kommer det fram at pasienten skulle ha behandling med forstøverapparat, for å løse opp slim i luftveiene. Assistenten, som tok seg av behandlingen, oppdaget at apparatet manglet en kobling, og ikke kunne benyttes i behandlingen.

Vedkommende fikk deretter et ferdig oppkoblet apparat, av en annen type enn det pasienten skulle ha, mener Helsetilsynet.

Høyt trykk i pasientens lunger

– I forbindelse med den alvorlige hendelsen ga en assistent fra kommunen pasienten behandling med forstøverapparat på sykehuset. Dette ble gjort etter at assistenten fikk overlevert et ferdig montert apparat fra en hjelpepleier i avdelingen, heter det i rapporten, står det i rapporten.

En ventil på apparatet som skulle vært åpnet, åpnet seg ikke, og ved oppstart av behandlingen oppsto det umiddelbart en situasjon med høyt trykk i pasientens lunger. Assistenten mente pasienten fikk hjertestans, og han startet hjerte- og lungeredning (HLR), står det i rapporten fra Helsetilsynet.

– At så alvorlige grove svikt og feil skjer inne på et sykehus er skremmende og helt uforståelig, sier datteren.

Senere, da flere ansatte fra sykehuset kom til, hadde pasienten puls, og han kom seg etter hvert. Omtrent tre timer senere, i forbindelse med at pasienten fikk behandling med hostemaskin, forverret pasientens tilstand seg.

Kjente ikke igjen sin egen far

Etterhvert kom pasientens datter og ekskone. De mente, ifølge rapporten, at hele situasjonen ble oppfattet som kaotisk. De pårørende opplevde at pasienten hadde forferdelige smerter, og de kjente han ikke igjen, ettersom hele hodet var lilla og «så ut som om det hadde eksplodert».

Datteren bekrefter det som står beskrevet i rapporten.

– Min far ble påført stans og massive indre skader på grunn av rutinesvikt, feil bruk av medisinsk utstyr og ukvalifisert personale, sier hun, og legger til:

– Før og i etterkant av de hendelsene som påførte min far disse skadene, ble det gjort feilvurderinger og medisinsk hjelp og smertelindring uteble. Dette førte til at min far lå i timer med voldsomme smerter og døde på en forferdelig og uverdig måte, sier datteren.

Senere, da flere ansatte fra sykehuset kom til, hadde pasienten puls, og han kom seg etter hvert. Omtrent tre timer senere, i forbindelse med at pasienten fikk behandling med hostemaskin, forverret pasientens tilstand seg. Røntgenbilde av lungene viste punkterte lunger og ribbensbrudd.

Pasienten utviklet subkutant emfysem (luft under huden) ned til lyskene, og måtte håndventileres kontinuerlig. Pasienten ble oppfattet som så dårlig at videre behandling ble vurdert nytteløs og avsluttet, og han døde.

Fikk ikke forsvarlig helsehjelp

Statens helsetilsyn la vekt på at det forelå en tidligere beslutning om at pasienten ikke skulle ha HLR eller respiratorbehandling.

– Vi har kommet til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp. Dette er blant annet som følge av feil bruk av forstøverapparatet som ble benyttet, og at denne behandlingen av pasienten ble overlatt til assistenten fra kommunen, er den slående konklusjonen fra Statens helsetilsyn.

Helsetilsynet legger også til grunn at oppfølgingen av pasienten i etterkant av denne episoden var mangelfull. I tillegg mener de at vedtaket om at pasienten var HLR-minus, som betyr at hjerte- og lungeredning ikke iverksettes ved stans, ikke var i samsvar med gjeldende regelverk eller sykehusets interne rutiner, heter det.

Statens helsetilsyn kom fram til at UNN ikke har lagt til rette for forsvarlig bruk av medisinsk utstyr ved den aktuelle avdelingen.

– Saken har avdekket svikt både i forhold til bruk og opplæring av slikt utstyr i avdelingen, og svikten er gjennomgående.

– Videre har vi også kommet til at UNN ikke har sikret at pasienter med nedsatt funksjonsevne og behov for jevnlige behandlinger med medisinsk utstyr tilbys forsvarlig helsehjelp ved avdelingen.

UNN beklager

Medisinsk fagsjef ved Universitetssykehuset i Nord-Norge, Haakon Lindekleiv, uttaler seg på vegne av UNN i saken.

– Dette er en alvorlig hendelse som UNN ønsker å beklage på det sterkeste. Vi varslet selv saken til Statens helsetilsyn, og vi er enig i Helsetilsynets konklusjon om at helsehjelpen ikke var forsvarlig, skriver Lindekleiv i en e-post til TV 2.

BEKLAGER: UNN erkjenner at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp, og beklager hendelsen på det sterkeste.
BEKLAGER: UNN erkjenner at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp, og beklager hendelsen på det sterkeste. Foto: UNN

I forbindelse med innleggelsen fikk pasienten helsehjelp fra både helsepersonell i UNN og assistenter fra pasientens omsorgsbolig i kommunen.

– Vi hadde ikke god nok organisering, styring og koordinering av denne behandlingen, erkjenner de.

Ettersom de pårørende ikke har fritatt UNN fra taushetsplikten, kan de ikke gå inn i detaljer i sykehistorien.

Lindekleiv sier at de nå har iverksatt flere strakstiltak for å styrke pasientsikkerheten ved lungemedisinsk avdeling. Oppfølgingsarbeidet følges tett av sykehusledelsen.

– UNN mottok tilsynsrapporten i mars 2020, og Helsetilsynet har bedt UNN gi tilbakemelding på hvordan vi følger opp rapporten. Oppfølgingsarbeidet er omfattende, og har delvis sammenfalt tidsmessig med covid-19. Vi ba derfor om utsettelse av svarfristen, og vil svare Helsetilsynet innen den utvidede fristen, skriver han.

– Vi erkjenner at vi ikke har klart å møte behovene til de pårørende godt nok. Dette ber vi om unnskyldning for. Både Helsetilsynets rapport og de pårørendes kritikkpunkter er sentrale i vår pågående oppfølgning, skriver Lindekleiv videre.

De etterlatte venter nå på politiets avgjørelse i saken.

TV 2 har forsøkt å komme i kontakt med politiet, uten å lykkes.

Relatert