C VITAMIN-BEHANDLING: Fagdirektør Torstein Hole (t.v.) vil stoppe all bruk av den omdiskuterte C-vitamin-behandlingen i Møre og Romsdal. I praksis rammer dette bare sykehuset i Volda, som er de eneste i helseforetaket som har brukt behandlingen. De mener på sin side at den kan ha reddet liv.
C VITAMIN-BEHANDLING: Fagdirektør Torstein Hole (t.v.) vil stoppe all bruk av den omdiskuterte C-vitamin-behandlingen i Møre og Romsdal. I praksis rammer dette bare sykehuset i Volda, som er de eneste i helseforetaket som har brukt behandlingen. De mener på sin side at den kan ha reddet liv. Foto: Kristin Støylen og Frank Melhus

Stopper omstridt behandling i Volda – men Norges største sykehus vurderer å utvide bruken

Fagdirektøren i Helse Møre og Romsdal har besluttet å stoppe bruken av en omdiskutert C-vitaminbehandling til sepsispasienter. Det til tross for at Volda sjukehus melder om gode resultater.

Fredag 31. januar publiserte fagdirektør Torstein Hole en sak på intranettet til Helse Møre og Romsdal der det fremgår at:

«Fagdirektøren har vurdert systematisk behandling med C-vitamin ved sepsis i HMR, og avsluttar no slik behandling».

Av de fire sykehusene i Helse Møre og Romsdal helseforetak (Ålesund, Molde, Kristiansund og Volda) er det kun Volda som har benyttet denne behandlingen på sine sepsispasienter.

I TV 2s dokumentarserie «Vårt lille land» tidligere i januar, fortalte overlege Eivind Hustad Vinjevoll om C-vitamin-behandlingen de mener redder liv hos kritisk syke sepsispasienter i Volda.

– Jeg har gitt tydelig uttrykk for hva jeg mener i denne saken, sier Vinjevoll til TV 2.

– Dette er trist, men jeg må ta det til etterretning, sier han.

Han viser til fagdirektør Torstein Hole i Helse Møre og Romsdal for videre spørsmål om avgjørelsen.

Se Vårt lille land-dokumentaren «Medisinbløff eller mirakelkur?» på TV 2 Sumo eller les hele saken her

Tar flest liv i verden

Sepsis - eller kritisk blodforgiftning - er den tilstanden som tar flest liv i verden. Tilstanden oppstår når kroppens respons mot en infeksjon kommer ut av kontroll. Enhver infeksjon kan være utgangspunkt, fra en vanlig influensa til lungebetennelse eller en infeksjon i huden. Blir kroppens motreaksjon for kraftig, kan pasienten gå i sjokk og organer klapper sammen innen kort tid.

Hittil har det ikke vært noen behandling som har kunnet bremse organsvikten, mens man har ventet på at effekten av antibiotikaen skal sette inn. Det er også derfor dødeligheten har ligget så høyt.

Ny forskning publisert i The Lancet i januar anslår at så mange som 11 millioner mennesker dør av sepsis hvert år. I Norge ligger dødeligheten ved septisk sjokk på rundt 30 til 40 prosent og rammer mellom 3 000 og 6 000 nordmenn årlig, ifølge Geminisenter for sepsisforskning. De kaller dette tallet er «et forsiktig anslag».

Først i Norge

Volda ble i 2017 ett av de første sykehusene i Norge til å ta i bruk C-vitaminbehandlingen det strides om.

Behandlingen er en kombinasjon av C-vitamin, kortison og tiamin som gis intravenøst til pasienter med septisk sjokk, og som brukes i tillegg til antibiotika og annen standard behandling for sepsispasienter. De som mener behandlingen har en effekt, sier den gir pasientene større motstandskraft mot organsvikten som gjør septisk sjokk så dødelig.

Det var den amerikanske legen Dr. Paul Marik som først beskrev denne effekten av C-vitamin i kombinasjon med kortison i en artikkel publisert i det anerkjente tidsskriftet Chest i januar 2017.

Overlegen fikk mye kritikk for å ha publisert en studie som kun var basert på hans egne observasjoner. Selv svarte han kritikerne med at han følte en moralsk forpliktelse til å fortelle om behandlingen så fort han kunne. Større vitenskapelige studier kan ta flere år, så Dr. Marik mente man kunne redde liv, mens man ventet på svarene fra disse.

Samtidig som kritikere slaktet artikkelen i Chest, vekket den stor interesse hos medisinere verden over og flere valgte å ta den i bruk. Behandlingen, som har fått navnet «Marik-protokollen», har også blitt brukt på minst åtte andre norske sykehus i tillegg til Volda siden 2017.

Første studie var negativ

Flere større studier ble satt i gang for å teste ut Dr. Mariks påstander. Den første – VITAMINS-studien –utført av et australsk-newzealandsk forskningssenter ble presentert i Belfast under en stor konferanse for intensivmedisinere 17. januar.

Der slo forskningsleder Tomoko Fujii fast at behandlingen ikke hadde hatt noen effekt på de drøye 100 pasientene som hadde fått C-vitaminer i tillegg til annen behandling for sepsis.

En innvending mot studien, som også ble reist fra salen i Belfast, var at C-vitamin i lav dose var gitt alene veldig sent i forløpet, så mye som 12 timer etter at pasienten var godkjent for studien og enda mange timer senere enn pasienten hadde ankommet sykehuset og fått diagnose og antibiotika.

– Tiden har ikke vært en faktor i denne studien. Det får andre studier undersøke, uttalte Fujii til TV 2 i Belfast.

– Kan ikke forholde meg til hva noen føler

Nå legges denne studien til grunn for en praksisendring flere steder, også i Møre og Romsdal, hvor sykehusledelsen har informert alle i helseforetaket om at de går inn for å «stoppe den systematiske bruken av C-vitamin ved sepsis i føretaket». I skrivet fra fagdirektøren står det videre at de «tilrår heller ikkje at behandlinga vert nytta til einskildepasientar».

– Legene ved sykehuset i Volda opplever at C-vitaminbehandlinger redder livet til pasienter med septisk sjokk. Hvorfor vil dere stoppe dem fra å gi behandlingen?

STOPPER PRAKSISEN: Fagdirektør Torstein Hole i Helse Møre og Romsdal. Foto: Kristin Støylen
STOPPER PRAKSISEN: Fagdirektør Torstein Hole i Helse Møre og Romsdal. Foto: Kristin Støylen

– Som fagdirektør kan jeg ikke forholde meg til opplevelser eller hva noen føler. Jeg må forholde meg til den dokumentasjon som foreligger. Jeg står ved det vi har skrevet på intranettet til Helse Møre og Romsdal. Vi har gjort en vurdering basert på VITAMINS-studien og den samla dokumentasjonen oppsummert i lederartikkelen i JAMA (The Journal of the American Medical Association) . Der kommer det frem at behandlingen ikke har noen sannsynlig påvist effekt, sier fagdirektør Torstein Hole.

– Men det er leger i ditt eget helseforetak tror behandlingen kan ha noe for seg. Tror du ikke på dem?

– Jeg har ikke sett dokumentasjon fra Volda som underbygger dette. Vi har ingen indikasjoner på om det er høyere eller lavere dødelighet i Volda, sier Hole.

– Hva gjør Helse Møre og Romsdal dersom det skulle vise seg at dødstallene i Volda begynner å stige igjen?

– Det spørsmålet er ikke relevant. Jeg forstår ikke at Volda på bakgrunn av registerdata skal klare å dokumentere en nedgang i dødstallene på de to årene de har brukt dette, eller at de skal kunne vise til en økning i dødstall kort tid etter at de har sluttet med dette sett i relasjon til tidligere praksis, svarer Hole.

– Uetisk

Fagdirektøren i Helse Møre og Romsdal vil heller ikke la tvilen rundt behandlingens effektivitet komme forkjemperne til gode.

– Det finnes ingen indikasjoner på at C-vitamin kan være skadelig. Hvorfor vurderer dere ikke da at det tryggeste vil være å fortsette å gi behandlingen inntil videre, i og med at dødeligheten ved septisk sjokk er så høy?

– Hvis det ikke hjelper, så mener jeg det er uetisk å bruke ressurser på en behandling som ikke har effekt, sier han.

– Anser du dette som en dyr behandling?

– Nei, det gjør jeg ikke, sier Hole.

Nesten 20 internasjonale studier på den såkalte «Marik-protokollen» er på vei, og vil presenteres på rad og rekke i løpet av de neste årene.

– Hva om det skulle vise seg at dere har stoppet en behandling som påfølgende studier viser har effekt?

– Da vil vi ta en ny vurdering, men så lenge det ikke er nasjonal konsensus for at C-vitaminbehandlingen har en effekt, så skal heller ikke Møre og Romsdal innføre behandlingen. Vi avventer med spenning nye studier. Skulle de være positive, vil vi revurdere vår beslutning, sier Hole.

– Kritisk syke mangler C-vitamin

Overlege Eivind Vinjevoll ved Volda sjukehus stiller seg undrende til at fagdirektøren vil stoppe behandlingen også av andre pasienthensyn.

– Kritisk syke pasienter, og sepsispasienter spesielt, har lave C-vitamin-nivåer. Det er det god støtte for i litteraturen og det ble også trukket frem som et poeng i Belfast-studien. Vitamin C er viktig for flere biologiske prosesser og forbruket øker når kroppen utsettes for betydelig stress som for eksempel ved alvorlige infeksjoner. Mennesker og marsvin er de eneste pattedyrene som ikke produserer vitaminet selv og som trenger å få det tilført, sier han.

– All den tid behandlingen ikke er undersøkt i en tidlig nok fase, slik den er ment brukt, bør man i hvert fall gi spillerom for å kunne behandle kritisk syke pasienter for mangel på dette essensielle vitaminet, mener Vinjevoll.

Vurderer utvidet bruk

Akershus universitetssykehus og Førde sjukehus vurderer resultatene fra VITAMINS-studien annerledes enn Helse Møre og Romsdal. De sier de vil fortsette å bruke behandlingen som før, og kanskje enda tidligere.

AHUS FORTSETTER. Overlege Per Martin Bådstøløkken har positiv erfaring med C-vitaminbehandlingen for pasienter med septisk sjokk.
AHUS FORTSETTER. Overlege Per Martin Bådstøløkken har positiv erfaring med C-vitaminbehandlingen for pasienter med septisk sjokk.

På Akershus universitetssykehus har de brukt behandlingen på utvalgte pasienter med septisk sjokk på intensivavdelingen siden sommeren 2018. Nå vil de diskutere om det kan være hensiktsmessig å innføre behandlingen enda tidligere i sykdomsforløpet enn de gjør nå.

– Om noe, så viste studien i Belfast at tid kan være en avgjørende faktor. Når vi kun har sett effekt av denne behandlingen hos noen pasienter, kan det tyde på at vi gir behandlingen for sent, sier overlege Per Martin Bådstøløkken til TV 2.

– Studien er for svak

Alena Breidablik, seksjonsoverlege på intensivavdelingen ved Førde sjukehus, forteller at hun først opplevde studien i Belfast som et «slag i ansiktet».

De har brukt behandlingen på sykehuset siden tidlig 2018. Da hun gikk inn i studien, sier hun at hun skjønte hun hvorfor den var negativ.

FORTSETTER MED VITAMIN C. Seksjonsoverlege på intensivavdelingen ved Førde sjukehus, Alena Breidablik, mener studien fra Belfast er for svak til å kunne si noe om vitamin C-behandlingen.
FORTSETTER MED VITAMIN C. Seksjonsoverlege på intensivavdelingen ved Førde sjukehus, Alena Breidablik, mener studien fra Belfast er for svak til å kunne si noe om vitamin C-behandlingen.

– Studien sier ingenting om hvor sent i forløpet pasientene har fått behandling, annet enn at vi vet det er mer enn tolv timer etter at de ble godkjent for studien. Da kan de ha vært syke lenge, sier Breidablik.

Hun påpeker også at studien ikke sier noe om væskebehandling.

– Vi vet at væskebehandling, som er en del av standard behandling, kan «drukne» pasienten og være direkte farlig i seg selv, eller utvanne annen behandling så den blir mindre effektiv. Så lenge man ikke har tatt disse faktorene med i studien, er det vanskelig å konkludere, og jeg mener denne studien er alt for svak til å basere noen beslutninger på den, sier hun.

– Overser positiv studie

Breidablik forklarte sitt syn på Belfast-studien til de ansatte i Førde før de bestemte seg for å fortsette å bruke protokollen.

– Jeg føler meg trygg på at dette ikke skader. Jeg påfører heller ikke samfunnet ekstra kostnader. Kortison er allerede i bruk mot sepsis, tiamin er vanlig å bruke på intensivavdelinger, og vitamin C er så å si kostnadsfritt, sier hun.

Seksjonsoverlegen undrer seg over at så mange kaster seg på en negativ studie, og samtidig unngår å nevne en annen studie som ble presentert på samme konferanse i Belfast. Denne studien ble publisert i samme tidsskrift, Citris-ALI-studien, og undersøkte også effekten av vitamin C på sepsis-pasienter.

– Det er samme type studie, bare enda bedre fordi det er en blindtest. Denne viste en betydelig reduksjon i dødelighet hos gruppen som fikk vitamin C. Det poenget har fått mindre oppmerksomhet fordi studien ikke undersøkte dødelighet primært, men det var et såkalt «sekundært endepunkt», forklarer hun.

– Det er en stor skepsis til vitamin C, og da må det enda sterkere bevis til for å overbevise. Det må være mye strengere krav til disse studiene og vi trenger studier på tidlig behandling, slår hun fast.

I Norge er det ni sykehus som tidligere har bekreftet overfor TV 2 at de har innført behandlingen som prosedyre eller som en mulighet for sine pasienter. Dette er status for de ulike sykehusene, etter at studien ble kjent:

  • Volda sjukehus: Setter behandlingen på vent til nye studier blir publisert.

  • Akershus universitetssykehus: Fortsetter bruken som før, og vurderer utvidet bruk.

  • Arendal sykehus: Setter behandlingen på vent til nye studier blir publisert.

  • Haukeland universitetssykehus: Setter behandlingen på vent til nye studier blir publisert.

  • Stavanger universitetssykehus: Setter behandlingen på vent til nye studier blir publisert.

  • Førde sjukehus: Fortsetter bruken som før.

  • Drammen sykehus: Setter behandlingen på vent til nye studier blir publisert.

  • Bærum sykehus: Setter behandlingen på vent til nye studier blir publisert.

  • Diakonhjemmet: Setter behandlingen på vent til nye studier blir publisert.

Flere avventer resultater

Arendal sykehus innførte behandlingen i juni 2017, like etter Volda sjukehus startet med den, og uttalte i Agderposten 10. januar at de så overlevelsesgraden hos pasientene hadde mangedoblet seg.

Likevel har holdningen snudd etter VITAMINS-studien.

– Nå fjerner vi behandlingen fra standard prosedyre og avventer resultater fra flere studier, bekrefter Roy Bjørkholt Olsen, seksjonsoverlege ved intensivavdelingen i Arendal.

Overlege Kristian Strand ved Stavanger universitetssykehus legger også studien i Belfast til grunn for sin avgjørelse.

– Vi har de siste årene brukt protokollen på et begrenset antall pasienter med svært alvorlig sjokktilstand, men har nå tatt den ut av bruk etter resultatene i Belfast. Evidensen har tippet i retning av at dette ikke har effekt og da er det riktig å vente til nye studier eventuelt sier noe annet, sier Strand.

Drammen sykehus har brukt behandlingen siden september 2017 og registrerte resultater i løpet av det første året.

– 21 pasienter hadde da fått behandlingen. Av disse overlevde 78 prosent. Denne overlevelsen er noe bedre enn man kan forvente i en gruppe pasienter med samme sykdomsalvorlighet. Men antall pasienter er så liten at man ikke kan trekke sikre konklusjoner, forteller seksjonsoverlege ved intensivavdelingen i Drammen, Stephan Balsliemke.

Likevel har sykehuset valgt å stoppe bruk av vitamin C til behandling av alvorlig sepsis.

– VITAMINS-studien har ikke funnet en forbedring i behandlingsresultatet, så denne behandlingen brukes ikke lengre i Vestre Viken HF, sier fagdirektør Ulrich Spreng.

Også Haukeland universitetssykehus har oppdatert sine instrukser etter resultatene i Belfast. Sykehuset har kun brukt protokollen på sepsispasienter ved 1-2 anledninger, opplyser sykehuset.

Nå viser de til den siste studien og skriver at metoden ikke er anbefalt brukt ved septisk sjokk på Haukeland sykehus, men legger til: «Skulle noen av de store studiene som er underveis hvor denne behandlingen etterprøves på en metodisk god måte vise sikker effekt på mortalitet eller organsvikt, vil vi revurdere denne holdningen.»

Se den fulle oversikten over hvordan sykehusene velger å forholde seg til C vitamin-behandlingen etter at studien kom, i faktaboksen oppe i saken.