Leger strides om «mirakelkur»:

Forsker: – Vil alltid bero på konkrete avveininger i hvert enkelt tilfelle

Ifølge forsker ved senter for medisinsk etikk ved Universitetet i Oslo, Jørgen Dahlberg, er det nærmest umulig å lage et finmasket regelverk ved bruk av medikamenter som ikke er godkjent gjennom studier. Man må vurdere hver enkelt situasjon, forklarer han.

Tirsdag fortalte Vårt Lille Land historien om overlege Eivind Hustad Vinjevoll (38) ved intensivavdelingen på Volda sykehus, som har tatt i bruk en omstridt behandling mot sepsis.

Behandlingen, som består av en intravenøs C-vitaminblanding, har ikke gått gjennom godkjente vitenskapelige studier. På grunn av tilsynelatende lovende resultater i USA, valgte Vinjevoll likevel å teste behandlingen på pasienter i Volda.

Se Vårt Lille Land på TV 2 Sumo.

Vinjevoll kom over behandlingen i 2017, da han leste en artikkel skrevet av amerikanske Dr. Paul Marik i det medisinske tidsskriftet «Chest». Artikkelen ble raskt et diskusjonstema blant intensivmedisinere over hele verden, og få sykehus valgte å ta i bruk C-vitaminprotokollen.

I alt har Vinjevoll og kollegene ved sykehuset behandlet omkring 60 pasienter med C-vitaminprotokollen. Fire av dem døde, de hadde alle annen alvorlig sykdom i tillegg. Resten har overlevd uten mén, ifølge overlegen.

Overlege Jon Henrik Laake ved Rikshospitalet. Foto: Frank Melhus
Overlege Jon Henrik Laake ved Rikshospitalet. Foto: Frank Melhus

Kritikere

Mange leger mener derimot at det er usannsynlig at behandlingen kan virke slik Dr. Marik hevder. Flere stiller seg kritisk til å bruke behandlingen før den har gått gjennom studier.

Overlege Jon Henrik Laake ved Rikshospitalet regnes som en av landets fremste spesialister innenfor intensivmedisin. Han er blant dem som ikke er villig til å prøve Dr. Mariks C-vitaminprotokoll før det foreligger bedre dokumentasjon.

Han påpeker at publikasjonen i Chest ikke inneholder de mange kriteriene som kreves for at noe skal anses som vitenskapelig bevist.

– Det er som med homeopati. Mange påstår at det virker, men det er ikke bevist. Derfor gir vi det heller ikke til våre pasienter.

«Off label»-bruk

Forsker Jørgen Dahlberg ved senter for medisinsk etikk ved Universitetet i Oslo, forteller at han er kjent med debatten fra tidligere. Han sitter selv i klinisk etikk-komité ved Rikshospitalet, og er utdannet advokat og lege innen anestesifaget.

Han forklarer at det ikke er ulovlig å bruke en behandling som ikke har gjennomgått studier.

– Det er ikke slik at all behandling vi driver med, har gått gjennom en form for godkjenningsprosess, sier han.

Tvert om er det relativt vanlig å bruke godkjente medikamenter utenfor sitt godkjente område, noe som kalles «off label»-bruk.

– Det kan være godkjente medisiner som brukes til sykdommer de i utgangspunktet ikke har blitt søkt markedstillatelse til, eller det kan være bruk i doser eller til aldersgrupper de ikke er testet for. Dette forekommer hele tiden, forklarer han.

  • Sepsis, på folkemunne kalt blodforgiftning, er den sykdommen som krever flest liv i verden hvert år.
  • Et sted mellom 6 og 10 millioner mennesker dør av sepsis, på verdensbasis.
  • Sepsis oppstår når kroppens immunforsvar overreagerer på en infeksjon. Årsaken til infeksjon kan være mange – en lungebetennelse, en urinveisinfeksjon, kreftsykdom eller noe så tilforlatelig som en flis i fingeren. Alle typer infeksjoner kan i teorien utvikle seg til sepsis.
  • Hvis tilstanden utvikler seg til såkalt «septisk sjokk» er dødeligheten opp mot 40% . I utviklingsland er tallet enda høyere, rundt 60%.
  • Mellom 3000 og 6000 nordmenn dør av septisk sjokk i året. På Geminisenteret for sepsisforskning i Trondheim kaller de dette et forsiktig anslag fordi Norge ikke har et godt system for registrering av sepsis-dødsfall.
  • Det finnes få offisielle tall på sepsisforekomst i Norge. Tall fra det norske intensivregisteret fra 2017-2018 viser at det var 2886 pasienter registrert med sepsis som hoveddiagnose. En annen undersøkelse fra 2011-2012 fant en forekomst på 1850 sepsisdødsfall i den perioden. Sepsissenteret i Trondheim påpeker at et flertall av sepsispasientene behandles utenfor intensivavdelingene og at ikke alle registreres med sepsis som hoveddiagnose, derfor gir ikke disse tallene et helhetlig bilde.
  • Av de som overlever septisk sjokk, blir bare rundt halvparten helt friske ifølge amerikansk forskning. Resten kan få alvorlige senskader som hjerneskader og kognitive problemer, andre må amputere lemmer som følge av sirkulasjonsvikt.
  • Tar man utgangspunkt i de anslagsvise tallene dør nesten like mange av septisk sjokk på norske sykehus hvert år som det dør av tarm-, lunge- og protstatakreft til sammen.
  • I USA dør rundt 250 000 mennesker hvert år av sepsis. Det er det samme som om tre fulle jumbojeter skulle styrtet hver eneste dag.

Kilder: Geminisenter for sepsisforskning i Trondheim, Verdens helseorganisasjon (WHO) og The Journal of the American Medical Association.

Overbevisning

Forskeren understreker at legers rett til å drive behandling og å foreskrive legemidler, ikke styres av hva legemiddelet er godkjent for.

– Dette handler egentlig om hvor overbevist man er av det faglige grunnlaget, sier han.

Når det gjelder det medisinske fagmiljøets entusiasme og kritikk til behandling av sepsis med Dr. Mariks C-vitaminprotokoll, mener Dahlberg at det ligger en sannhet i begge leire.

– Foreløpig vet vi veldig lite, og jeg synes ikke det er en gal vurdering å si at man må vente til man vet mer. Det finnes utrolig mange der ute i fagverden som mener de har behandling med en form for effekt ved sepsisbehandling, sier han.

Forsker Jørgen Dahlberg. Foto: UiO
Forsker Jørgen Dahlberg. Foto: UiO

Samtidig legger han til at behandling med C-vitamin, et enkelt og naturlig preparat, kombinert med steroider som allerede er vanlig å gi sepsispasienter, har liten fallhøyde.

– Og de første resultatene er lovende, men har ikke styrke nok i sitt omfang til å si noe sikkert, så hvorfor ikke teste det og bidra til tallmaterialet? Det er gode argumenter begge veier her, konstaterer han.

Dahlberg understreker at det slett ikke bare er denne behandlingen det er delte meninger ved.

– Mange behandlinger er slik at noen med én tradisjon lener seg en vei, mens andre lener seg en annen vei. Man ser variasjoner fra sykehus til sykehus. Ofte er det en konsensus i den grunnleggende behandlingen, og så har man mer uklare områder hvor man har ulike tilnærminger til hvordan man løser problemer i de mer spesielle tilfellene, sier han.

Hvor går grensen?

Men går det egentlig noen grense for hva som er greit og ikke? Den er nesten helt umulig å sette generelt, mener Dahlberg, som forklarer at det ikke finnes noe finmasket regelverk nettopp fordi man må vurdere hver eneste situasjon konkret.

– Det vil alltid bero på konkrete avveininger i hvert enkelt tilfelle, sier han.

Han forklarer at det er fire aspekter det gjerne koker ned til, såkalt «fire prinsippers etikk»:

  • Velgjørenhet
  • Ikke skade
  • Autonomi
  • Rettferdighet

– Typiske spørsmål er: Gjør vi noe i strid med hva pasienten ville ønsket? Kan det gjøre skade? Og er det forventet at det gjør nytte? Kombinert med et fjerde spørsmål: Er det en ressursriktig bruk av medikamentet? Det er et samfunnsøkonomisk tema man kanskje ikke ser når man står midt oppi det, men som man vil komme opp i senere, forklarer han.

– Hvis pasienten kjenner til en behandling, som med C-vitaminer i dette tilfellet, kan man kreve å få den selv om man behandles av en lege som i utgangspunktet ikke vil bruke behandlingen?

NB: Det finnes ikke en fullstendig oversikt over alle sykehus i Norge og hvem som bruker/ikke bruker behandlingen:

  • Volda sykehus: Innført som standardbehandling for ALLE pasienter i intensivavdelingen som har septisk sjokk - bestemt innført i april 2017, første pasient på forsommeren 2017.
  • Sørlandet sykehus, avd. Arendal – innført for alle pasienter med alvorlig septisk sjokk (SSA-prosedyre) med noen unntak (innført i juni 2017)
  • Stavanger universitetssykehus: Har det i sin digitale «håndbok» som en mulighet til de aller sykeste
  • Haukeland universitetssykehus: Har i sin digitale «håndbok», men har kun brukt behandlingen én gang.
  • Akershus universitetssykehus: Det brukes av omkring halvparten av legene på intensivavdelingen på Ahus

– Det er igjen et spørsmål om hvilken situasjon man står i. Det er en medisinsk vurdering. Helsevesenet driver ikke en restaurant med menyforslag hvor man kan velge hva man vil. Legen må vurdere hva som er det beste helsetilbudet, og ta eventuelle gode alternativer fra pasientens side med i vurderingen, sier han.

Dahlberg påpeker at det nå er lett for pasienter og lekfolk å Google seg frem til mulige behandlinger på internett, men at vurderingen fortsatt er opp til medisinsk personell.

– Det er greit å si nei hvis det pasienten foreslår er helt utafor. Men står det mellom likeverdige tilbud og det dreier seg om behandlinger som ikke kan gjøre skade, skal det en del til før man som lege skal si nei til det, vel og merke med forutsetning om at det ikke er noe godt medisinsk alternativ fra før, sier han.

– Kritisk tilstand

Dette kan være grunnen til at man flere steder har begynt å bruke Dr. Mariks C-vitaminprotokoll, mener forskeren.

– Dette er pasienter som er i en utrolig kritisk tilstand. Det er en pasientgruppe med høy mortalitet og når man velger å tilby denne behandlingen, er det nok fordi man har vurdert at det skal veldig mye til før dette har skadepotensiale, sier han.

Hvert år dør et sted mellom 3000 og 6000 pasienter av septisk sjokk i Norge, men mørketallet kan være enda større, ifølge Geminisenter for sepsisforskning i Trondheim. Sykdommen har svært høy dødelighet i hele vesten. Mellom 30 og 40 prosent av de som rammes, dør av tilstanden. Dagens behandling består av organstøttende behandling og intravenøs antibiotika. Antibiotika trenger tid på å virke. Men for pasienter i septisk sjokk, kan det stå om timer.

– Vi har heller ingen god løsning på sepsisgåten, så det er verdt å prøve nye ting. Utfallet er også så alvorlig, at selv om det skulle vise seg å gjøre skade, kan det være verdt å prøve det, sier Dahlberg.