NÆRT: Bildet til venstre viser skuffen der de to medisintypene lå. Bildet til høyre de to forskjellige flaskene.
NÆRT: Bildet til venstre viser skuffen der de to medisintypene lå. Bildet til høyre de to forskjellige flaskene. Foto: Helsetilsynet

Sa kalsiumklorid, sykepleieren hørte kaliumklorid – pasient døde

Helsetilsynet har konkludert med at et norsk sykehus ikke hadde gode nok rutiner da en kritisk syk kvinne døde ved sykehuset. Én eneste bokstav ble fatal.

Denne artikkelen er over ett år gammel, og kan inneholde utdatert informasjon.

Tirsdag kom helsetilsynet med en tilsynsrapport etter et dødsfall ved et norsk sykehus.

Både pasienten og sykehuset er anonymisert i rapporten. Saken ble først omtalt av Sykepleien.

Hørte feil

Den kvinnelige pasienten var kreftsyk, og ble lagt inn på sykehus fordi hun var blitt svært dårlig.

Kvinnens tilstand var så kritisk at det ble vurdert dithen at hun ville dø i løpet av et døgn uten operasjon.

Derfor ble hun forberedt for operasjon, og i forkant av operasjonen hadde hun for lav kalsiumverdi og for høy kaliumverdi i blodet.

Legen ga derfor beskjed til en anestesisykepleier om at pasienten skulle ha kalsiumklorid, men sykepleieren oppfattet at legen sa kaliumklorid.

Dermed var det dette sykepleieren hentet i et rom like utenfor operasjonssalen. De to legemidlene lå også rett ved siden av hverandre.

Kort tid senere ble pasienten svært dårlig og døde.

Det var altså at sykepleieren hørte denne ene bokstaven feil som forårsaket dødsfallet, slår helsetilsynet fast.

Feil rettet

Helsetilsynet konkluderer med at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp, og konkluderer med brudd på helsepersonell-loven.

De konkluderer med at medisinen skulle vært dobbelt-kontrollert, og at pasienten fikk feil legemiddel.

Sykehuset har i ettertid endret sine rutiner, og etter helsetilsynets vurdering har risikoen for ta de samme kan skje igjen, betraktelig redusert.

De skriver i rapporten at de håper saken kan hjelpe også andre behandlingssteder til å få bedre rutiner.

Helsetilsynet har ikke besvart TV 2s henvendelser onsdag.