Se reportasjen i videovinduet øverst i artikkelen.

For Målfrid Karlsen i Mo i Rana fikk systemsvikt ved Helgelandssykehuset fatale følger. Sykehuset rotet bort røntgenbildene hennes og den dødelige kreftsykdommen ble dermed oppdaget for sent.

På en kirkegård i Mo i Rana står to søsken ved graven til sin mor. Moren deres gikk bort i 2008 og ble bare 51 år gammel.

– Det er utrolig vondt, sier sønnen Jann-Ivan Karlsen

Moren hans, renholderen Målfrid Johanna Karlsen var en trygg bestemor og en god mamma som sto på i jobben og for familien.

– Vi var veldig nære og hun arbeidet og stod på, satt seg aldri ned for å hvile, sier datteren Gunn Mari Sundsfjord.

Høsten 2007 fikk hun Målfrid vondt i hofta.

– Hun trodde det var vanlige hofteproblemer, så gikk hun til legen. Derfra ble hun sendt for å ta røntgen, sier Sundsfjord.

Tok røntgen

Moren ble sendt til Helgelandssykehuset i Mo i Rana for å ta CT-røntgen av nyrene. Men så det ble det stille. Hun hører ikke noe mer om bildene som var tatt og tenker at da var det nok ikke noe alvorlig.

Målfrid Karlsen hørte ikke noe fra Helgelandssykehuset i Mo i Rana på ett år. Det resulterte i at Målfrid ikke fikk livsviktig behandling. (Foto: TV 2 )

– Når du ikke får svar da tenker man at det er ingenting, sier datteren Gunn Mari Sundsfjord. Og vi fikk ikke noe svar på prøvene så da dro på ferie og når vi kom hjem var det heller ikke noe svar, forteller hun.

Det går nesten ett år, Målfrid får etterhvert store smerter i ryggen og blir sengeliggende. I juni 2008 legges hun inn akutt på sykehuset.

Hadde kreft

Først da, nesten et år etter røntgen-undersøkelsen finner sykehuset de gamle røntgenbildene.

Bildene viser at Målfrid har kreft i en nyre med mulig spredning til en lunge og trenger umiddelbar behandling.

Men bildene har blitt oversett av legene. Sykehuset har dermed aldri gitt Målfrid beskjed eller livsviktig behandling.

– Det skal ikke skje at de kan legge bildene vekk og la de ligge i et år og ikke tenke på det. De må jo gi beskjed! Hun kunne jo vært her nå, sier Gunn Mari Sundsfjord.

Overså bildene

Sykehuset hadde somlet bort de livsviktige røntgenbildene.

Røntgenbildene hadde blitt vurdert og sendt elektronisk videre i sykehusets pasient-datasystem, men dårlige rutiner for oppfølging gjorde at de ble oversett.

Per Martin Knutsen, avdelingsdirektør ved Helgelandssykehuset i Mo i Rana innrømmer systemsvikt. (Foto: TV 2)

I tillegg finnes en svakhet i sykehusets pasientdata-system, med et lite klikk kunne legene signere et røntgensvar uten å lese det.

– Det som skjedde, er en kombinasjon av svikt i interne rutiner og systemsvikt. Det har gjort at røntgensvar er blitt godkjent uten at det er sett på så funnene som ble gjort i selve undersøkelsen er ikke funnet, sier avdelingsdirektør ved Helgelandssykehuset Mo i Rana, Per Martin Knutsen.

Alle går gjennom databasene

Men det er ikke bare i Mo i Rana vi finner alvorlige feil med systemene i sykehusene.

116 kreftpasienter forsvant i systemet og ble ikke kontrollert etter behandling på tre år ved et sykehus i Oslo.

I Bergen oppdaget man tilfeldig at 1600 brev til pasienter ikke var blitt sendt ut, det samme hendte i Stavanger

Og i Drammen fikk over 100 pasienter feil behandlingsfrist da systemet ble skiftet ut. Mens 450 pasienter falt helt ut av ventelisten i Tromsø.

Slike eksempler gjorde at Helse Sør Øst fikk seg en skikkelig vekker da de nylig oppdaget over 60 000 uferdige pasientdokumenter ved Ahus og Oslosykehusene.

Dokumentene lå i databasene til sykehusene og ble oppdaget i forbindelse med den store flytteprosessen.

– Saken dukket opp ved en tilfeldighet kan du si, sier viseadministrerende direktør Kristin Wieland i det regionale helseforetaket.

Alle sykehusene i Helse Sør Øst går nå gjennom databasene sine.

Dokumentene kan inneholde alt fra interne notater til livsviktig informasjon, men ingen vet med sikkerhet før alt er kontrollert.

– Dette er et samspill mellom mennesker, arbeidsprosesser og teknologi som det ofte er. Men det er naturligvis nulltoleranse også på dette området, så det viktigste er at man har gode systemer og rutiner for oppfølging, sånn at feil oppdages og rettes umiddelbart, sier Wieland til TV 2.

For sent

For moren til Jann-Ivan og Gunn Mari var det for sent. Kreften var kommet for langt og da sykehustabben ble oppdaget kunne hun bare få lindrende behandling. Hun døde 4. august 2008.

– Hun kunne ha levd ti, tyve år lenger. Hun kunne ha sittet her nå, det startet jo i nyrene, så da kunne man kanskje ha fjernet det tidlig, sier sønnen Jann-Ivan Karlsen.

Lovbrudd

Statens helsetilsyn har avgjort at Helgelandssykehuset i Mo i Rana brøt loven ved å ikke gi Målfrid Karlsen forsvarlig helsehjelp. Sykehustabben førte til at utredning og behandling av hennes kreftsykdom ble mange måneder forsinket.

– Dette er en alvorlig sak både for de pårørende siden denne pasienten døde men også for innbyggerne og tilliten til sykehuset.

Sykehuset har endret sine rutiner for kvalitet og oppfølging.

– Vi oppfatter dette som en risiko, men det er ikke gjort endringer i systemet, så vi har måttet gjøre interne tiltak for å unngå at dette skjer igjen, sier avdelingsdirektør Per Martin Knutsen ved Helgelandssykehuset i Mo i Rana.