I slutten av august skjedde det en alvorlig feil ved Haukeland universitetssykehus, som medførte at Djabrail (6) mistet livet.

Men Djabrail-saken er dessverre ikke unik. I fjor mistet over 400 mennesker livet som følge av feilbehandling.

Sykehusene er pliktig å melde inn hendelser som har medført eller kunne ha medført betydelig personskade.

Hittil i år har 7500 slike meldinger kommet inn til Helsedirektoratet.

Til sammenligning ble det i 2016 meldt inn litt over 10.000 uønskede hendelser totalt.

– Tallene er jo egentlig bare toppen av isfjellet. Det er dårlig kultur på dette i sykehusene. Vi er langt unna å rapportere riktige tall, sier Olav Røise.

Han var kjent som en av de mest profilerte klinikkdirektørene på Oslo universitetssykehus, fram til han sluttet i desember 2015.

Alvorlige tilfeller

I fjor ble det meldt om betydelig skade på pasient i 1330 tilfeller, og 435 dødsfall.

60 personer døde som følge av pasientadministrative forhold.

217 døde som følge av feil i den kliniske prosessen (forsinket diagnose, ufullstendig behandling).

9 døde av feil i dokumentasjon, 10 døde på grunn av infeksjoner, 22 døde av feil i legemidlene. 2 døde av feil i blodgivning, og 9 døde som følge av feil ved utstyret.

(Kilde: Helsedirektoratet)

Gal kultur

Han trekker fram flere grunner til at tallene fra Meldeordningen ikke går ned. Blant annet mener han det som ansatt kan være vanskelig å varsle om hendelser, fordi du blir sett på som illojal.

Derfor varsles det ikke – og mange steder varsles det ikke direkte til tilsynet, men i linjen til ledelsen i stedet.

– Så tas det ikke alvorlig av sykehusets ledelse. Jeg sier ikke at sykehusene ikke synes det er ille, men fokuset på hendelser står ikke i samsvar med hvordan det bør håndteres. Det man fokuserer på går på tall og økonomi. Alle synes det er forferdelig, men det er dessverre ikke et ledelsesfokusert område.

Foretaksbøter

I tilfeller som får store konsekvenser for pasientene, mener den tidligere klinikksjefen at Helsetilsynet burde tatt i bruk foretaksbøter som svir.

– Det er jo økonomien som er mest i fokus, og slike hendelser får ingen store kostnader for sykehusene i dag, bare for pasientene.

Han sier det er mangel på god analyse internt i sykehusene etter det har blitt gjort feil, og at det dermed ikke læres nok av tilfellene som meldes inn.

– Jeg har jo selv vært toppleder og strevd med dette på venstre lillefinger. Arbeidstiden er begrenset og hovedfokuset er dessverre økonomi, sier Røise, som skulle ønske at man snudde opp ned på dette, siden de sykehusene som har fokusert på åpenhet og læring også har greid å snu dårlig økonomi til lønnsom drift i USA.

Får støtte

Røise får delvis støtte fra Øystein Flesland i Helsedirektoratet, som har ansvaret for Meldeordningen. Han sier at grunnen til at så mange uønskede hendelser skjer ved sykehusene er at det er svært kompliserte systemer som omfatter svært mange mennesker. Da blir faren for feil stor.

– Antall meldinger om uønskede hendelser har holdt seg stabilt, og det er ikke ventet at antallet vil gå ned. Vi ønsker at antall meldinger skal gå opp, men at antall alvorlige hendelser går ned.

Det er opp til hvert enkelt foretak å legge opp til forbedring, men Helsedirektoratet bidrar blant annet med kursing. Det skrives også læringsnotater etter hendelser, men Helsedirektoratet kan ikke garantere at disse blir brukt av sykehusene.

Lærer ikke nok av feilene

Etter de mest alvorlige hendelsene holdes det kurs i hendelsesanalyser. Dette ble blant annet gjort i Djabrail-saken ved Haukeland.

– Tallene omfatter ikke alle hendelser som skjer i sykehusene, fordi sykehusene har forskjellig meldekultur. Vi tror at vi får inn melding om nesten alle av de mest alvorligste tilfellene, sier han.

– Men vi lærer ikke nok av feilene som blir gjort, vi kan alltids lære mer. Sykehusene kan bli grundigere i analysene sine for å se bakenforliggende årsaker og ikke bare personen som gjorde feilen, sier Flesland.

Ulike kulturer

Også assisterende direktør Heidi Merete Rudi i Helsetilsynet er tydelig på at det ikke finnes reellt antall fordi antall varsler ikke sier noe om reell forekomst. Varselordningen gir dermed et lite bilde av toppen av isfjellet av hendelser i spesialisthelsetjenesten, og ikke et bilde av helheten, forklarer hun.

Rudi skulle ønske at tilsynserfaringene og kunnskapen om årsaker og endringene etter slike feil ble spredd bredere, slik at sykehusene kunne lære av hverandre.

På spørsmål om det hadde vært aktuelt med dyre foretaksbøter, svarer hun at tilsynsmyndigheten kan ilegge mulkt for å få korrigert forhold som gir risiko for pasientsikkerheten, men at foretaksbøter er et virkemiddel for politiet.

Paradoks

TV 2 har spurt en rekke sykehus om hvorfor det oppstår så mange uønskede hendelser i året, og hvorfor antallet ikke går ned.

Fagdirektør Geir Tollåli i Helse Nord bruker sterke ord for å beskrive hva han mener om situasjonen.

– Det er blåøyd å tro at vi skal være feilfrie, men vi må fange opp feilene som gjøres og lære av dem, sier han.

– Det er menneskelig å feile, men djevelsk å ikke lære, sier han.

De har over tid jobbet for å fremme en sunn meldekultur, som kommer fram ved at antall meldinger har økt. Han er ikke enig med Røise i at sykehusene ikke har kostnader knyttet til feil.

– Utbetalinger fra Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) er det helsetjenesten som tar regningen for. Får man mange slike saker mot seg er det en stor belastning på budsjettene. Mindre utbetalinger til NPE fører til mer penger til andre ting, sier Tollåli.

Jobber målrettet

Hver måned har alle fagsjefene i Helse-Nord et møte der de blant annet deler hendelser, slik at sykehusene lærer av hverandres feil.

Kommunikasjonsdirektør Tor Harald Haukås ved Helse Midt-Norge sier det er et paradoks at mer effektiv behandling også bidrar til at risikoen ved feilbehandling øker. Som eksempel forklarer han at mer potente medisiner er til stor glede for pasienten når riktig diagnose er stilt, men kan være til stor skade hvis de brukes feil.

Han forklarer at sykehusene målrettet har jobbet for å få opp antallet meldinger knyttet til avvik.