9 av 10 pasienter får behandling i kommunen. Men når det skjer noe alvorlig trenger ikke kommunene melde fra slik sykehusene må.

Som TV 2 har fortalt tidligere kan det bety at alvorlige hendelser ikke følges opp.

I en del tilfeller unnlater sykehjemmene selv å varsle avvik videre til kommunen.

Fant moren svært medtatt

Dagfrid Johansen (90) var sengeliggende i åtte dager etter et fall om natten på Ladesletta helse- og velferdssenter hvor hun bor. 

– Jeg kom hjem fra ferie og fant mamma blek, kald og medtatt. Det så ut som at hun nærmet seg slutten, sier datter Marit Rokkones til TV 2.

Datteren ba sykehjemslegen om å vurdere moren på nytt. Først da hun fortalte at det rant blod fra endetarmen ble moren sendt på røntgen.

–  Jeg så at noe var alvorlig galt fra sekundet jeg gikk inn på rommet hennes. Men ingen andre hadde reagert på tilstanden, sier hun.

Røntgenbildene viste at 90-åringen hadde to brudd i ryggen.

Massive blødninger fra munnen

Noen måneder senere måtte Dagfrid trekke alle tennene. Hun gikk på blodfortynnende medisiner og fikk store blødninger i timene etter.

– Det var ikke det at det bare blødde. Det pumpet blod ut av munnen hennes.

Datteren satt ved sengen hennes hele natten. Hun var livredd for at moren skulle bli kvalt av sitt eget blod.

Ikke meldt som avvik

I høst meldte Adresseavisen at ansatte i eldreomsorgen i Trondheim har varslet om 1781 alvorlige hendelser de to siste årene.

TV 2 har fått innsyn i de samme avvikene. Ingen av hendelsene som omhandler Dagfrid er meldt som avvik i kommunens interne varslingssystem.

Enhetsleder Torill Rugelsjøen ved sykehjemmet sier til TV 2 at sykehjemmet ikke anser bruddet i ryggen og blødningene som avvik.

– Hvorfor definerer ikke sykehjemmet hendelsene som avvik?

– Fordi et alvorlig avvik er når det oppstår hendelser som er brudd på rutiner, regler, lover og rettigheter, sier hun.

– Og da er dette ikke avvik?

– Nei, vi anser ikke noen av hendelsene som det.

  • Tlf/SMS/MMS: 02255
  • Fra utlandet: +47 915 02255
  • E-post: tips@tv2.no

Dette er avvik

I kommunens rapport blir imidlertid disse hendelsene vurdert som avvik av ansatte ved ulike sykehjem i Trondheim:

«Fant bruker liggende på gulvet ca. 1,5 meter fra sengen sin ved 10.30 tiden i morges. Bruker var veldig kald, og det er uvisst hvor lenge hun lå på gulvet før hun ble oppdaget...»

«Fant bruker hengende i sengehest ved tilsyn ca. kl. 00.30. Hun hadde forsøkt å klatre over sengehesten, og den ene foten hang fast i rillene...når vi skulle undersøke pasienten oppdaget vi blod på nattbuksa, dette var på innsiden av høyre lår...»

«...fant bruker liggende i sengen med bløtt hår og et fuktig håndkle i sengen, med bare ett teppe over seg. Verandadøren var på vidt gap, bruker var iskald!...»

Ifølge enhetsleder Rugelsjøen er det ikke meldt inn et eneste alvorlig avvik til kommunen etter at sykehjemmet åpnet i 2014.

-–Det kan hende at vi ikke har meldt alle hendelser som avvik. Hendelser andre kanskje ville vurdert som avvik, sier hun.

Fortvilet over sykehjemmet

Marit Rokkones reagerer på at hendelsene aldri ble meldt til kommunen.

–  Det er våre nærmeste det her er snakk om. De vi er glade i. De er ikke bare et tall i mengden.

Hun har vært dypt fortvilt over måten sykehjemmet har håndtert det som har skjedd, men påpeker at dialogen har bedret seg betraktelig den siste tiden. Likevel har hun valgt å flytte nærmere morens sykehjem, så hun kan følge henne opp bedre. 

–  Mitt eneste ønske er at mamma blir tatt godt vare på av mennesker som gjør sitt beste for at de eldre skal trives og føle seg trygg. 

 Krever bedre pasientsikkerhet

 – Åpenhet er helt grunnleggende for å få til en endring, sier Helga Arianson til TV 2 . Hun er leder for utvalget som mandag overleverte en rapport der de mener at også kommunen bør varsle.

– Vi har foreslått å utvide dagens varsleordning slik at også kommunene må varsle til tilsynsmyndighetene når det skjer alvorlige hendelser, sier Arianson til TV 2. Hun mener det kan føre til bedre pasientsikkerhet.

– Det handler om åpenhet og tillit og dette må vi se på, sier hun.

Også Helseministeren synes det er riktig at også kommunene bør varsle slik sykehusene gjør når det går galt.

–  Nå skal dette ut på høring, men jeg er veldig positiv til at utvalget anbefaler dette, sier helseminister Bent Høie (H) til TV 2.

 

LIK TV 2 Nyhetene PÅ FACEBOOK